La psicología de la salud latinoamericana hacia la promoción de la salud

Maria Cecília F. Pelicioni
Profesora Doctora en Salud Pública por la Universidade de São Paulo
Profesora en los Cursos de Maestría y Doctorado
São Paulo, Brasil.

Heloisa B.C. Chiattone
Mestre en Psicología Clínica por la Universidade São Marcos
Profesora de Psicología de la Salud
Pontifícia Universidade Católica de S. Paulo
São Paulo, Brasil.

 

 

 

 

 

Para el grupo de edad con más de 65 años, la WHO (1998) estima que en 2025 existirán ochocientos millones de personas en el mundo que pertenecerán a este rango. En esas proyecciones, se considera que Brasil será uno de los cinco países del mundo con el más alto número de habitantes con más de 65 años (!), y los más recientes números indican que tenemos cerca de 14.000.000 habitantes con más de 60 años, lo que representa un crecimiento de más del 100% en tres décadas. (IBGE 2000).

 

Ese cambio demográfico presenta enormes desafíos para la Psicología de la Salud. En las próximas décadas, será necesario establecer programas efectivos y eficientes para la prevención y retardo de las enfermedades que acometen a ese grupo, en la invalidez, para mantener la salud, independencia y movilidad de esas personas.

 

La evolución de los trabajos de atención a la salud, que repercuten directamente en la disminución de enfermedades infecciosas y en el incremento de la expectativa de vida, trae a la superficie otra cuestión importante:

 

 

 

 

El cuadro a continuación trae algunos datos indicativos de estos problemas, obtenidos en reciente investigación nacional llevada a cabo por el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), órgano del Gobierno Federal responsable por las recopilaciones de datos y estudios de los distintos perfiles del País. En esa investigación, que se realizó durante todo el año de 2000, se entrevistaron a 158.649.736 personas, lo que corresponde al 95,25% de los habitantes de Brasil.

 

 

 

INFORMES DEL EMPADRONAMIENTO - CENSO BRASIL 2000   INSTITUTO BRASILEÑO DE GEOGRAFÍA Y ESTADÍSTICA - IBGE   INFORMACIÓN 2000: > 167.000.000 habitantes > 14.000.000 – sobre 60 > 80% habitantes en ciudades > 96,6 hombres por 100 mujeres > Hijos por mujer – 2,3 Los datos arriba contestan :   "Cuanto más urbano el país más grande es el número de mujeres, pues la alta exposición a violencia y muerte de los hombres con más de 15 años es un fenómeno típicamente urbano." (BERCOVICH 2000) El crecimiento de la población sobre 60 (el 4,0% en 1970 para el 8,3% en 2000) contesta los datos de la WHO (2000), MONTESINOS (1999) y SEBASTIANI (2000), respecto al envejecimiento del País y, sin embargo, se observa que la fecundidad es más pequeña que 1970 (5,8), lo que deja muy claro el cambio demográfico que Brasil, así como muchos países del mundo, experimenta en la actualidad. Otros datos presentados en los estudios de este capítulo son igualmente preocupantes y contestados por la investigación del IBGE – 2000.

 

 

 

En cuanto al campo de la Enseñanza y formación de recursos humanos:

 

El perfeccionamiento de los psicólogos para actuación en el área e incremento de las actividades de Educación en Salud se muestra como uno de los puntos prioritarios para los cambios que se implementarán en el campo de la formación profesional.

 

Como de destacó arriba, todavía existen deficiencias de formación en el pregrado y postgrado que necesitan ser más bien cuidadas. La mayoría de los cursos de postgrado, maestría y doctorado en Psicología de la Salud en Brasil se ubican en los grandes centros de producción científica del País, particularmente en las regiones Sureste y Sur, y hay la necesidad de más incentivos (como ya ocurren) para las regiones Norte y Nordeste, donde incluso los problemas de salud, en una dimensión sociosanitaria, son peores a causa de la existencia de grandes bolsones de pobreza en esas regiones.

 

Les faltan a los cursos de pregrado asignaturas básicas relacionadas a la Promoción y Educación en Salud, no sólo tratando de cuestiones epidemiológicas, sino también cuestiones sociales y de educación. Es fundamental que haya un cambio curricular que enfatize la Salud Colectiva de la población y fortalezca la formación del psicólogo dentro de una visión transdisciplinaria.

 

 

 

 

Existe un inmenso campo para que lo explore el psicólogo con su trabajo dentro del equipo multiprofesional en los programas de Educación en Salud, destinados a la capacitación y el perfeccionamiento de los profesionales de salud, pues entre sus distintas habilidades como psicólogo, la capacitación para la labor con grupos trae herramientas para el trabajo relacionado con los cambios de comportamiento, además del conocimiento más profundizado sobre personalidad, autoestima, desarrollo humano, entre otros. Todos son aportes importantes de acuerdo con las propuestas de "suma transdisciplinaria" para acciones en salud.

 

 

Según WESTPHAL (2001):

 

 

 

Esta nueva realidad está vinculada no sólo a la cuestión de la enseñanza y la formación, sino está asociada de forma integral a las demás cuestiones discutidas a continuación en cuanto a la Investigación, la Bioética y las Políticas de Salud.

 

 

En cuanto a la Investigación:

 

Es consenso entre los Psicólogos de la Salud latinoamericanos que la necesidad de incremento en investigaciones y el fomento de estudios para desarrollar metodologías más uniformes están volviéndose cada vez más imperiosas para el perfeccionamiento de la especialidad. La falta deses aun implica una creciente distorsión de los trabajos de naturaleza práctica, fomentando acciones focales emergenciales y manteniendo el alejamiento entre la academia y los profesionales que están en la línea de frente enfrentando las inmensas demandas relacionadas con los problemas de salud de la población.

 

El campo de la investigación conjunta dentro del área de salud, reforzando el ámbito transdisciplinario e intersectorial que, cada vez más, abarca el nuevo paradigma de la salud debe ser valorado, lo que significa que el Psicólogo de la Salud debe intentar su inserción en aquellos proyectos que consideren esta nueva propuesta, trayendo así dos puntos de contribución importantes a ése, que son: lo de reafirmar la vocación transdisciplinaria que tiene la especialidad y; lo de la Psicología poder estar presente con sus aportes en el lugar donde nace este nuevo orden en Atención y Promoción a la Salud, diferentemente de lo que viene ocurriendo con las prácticas actuales en que este profesional, cuando logra su inserción en los espacios (sobre todo hospitalarios), encuentra grandes dificultades de convivencia e intercambio profesional dada la fuerte influencia del modelo biomédico todavía vigente en las instituciones de salud.

 

Hay que señalar también el hecho de que este profesional tiene mucho más afinidad con las investigaciones cualitativas y cualicuantitativas, que se muestran mucho más adecuadas a la atención de demandas sociosanitarias vigentes.

 

 

En cuanto al Campo de la Bioética

 

La evolución tecnológica versus los conflictos socioculturales y filosóficos viene abriendo verdaderos territorios de conflicto en el campo de la Salud. La humanidad no ha logrado procesar de forma coherente y armónica los avances de la ciencia, que traen, indiscutiblemente, innegables beneficios a la población, pero también han generado enormes conflictos sin precedentes históricos en el campo de las cuestiones relacionadas con la Ética Humana y la Vida. La participación efectiva de la Psicología en estos foros de discusión es un aporte imprescindible a que se están convocando a los Psicólogos de la Salud para dar. Si no veamos:

 

Basándose en las principales suposiciones y las reflexiones sobre Bioética, o sea, los de buscar en las acciones de y para salud el respeto a la autonomía del individuo, la preocupación con la beneficencia y no maleficencia de aquella acción al individuo y/o colectividad, y la justicia dentro de las prácticas en salud, se encuentran enormes desafíos. Estos desafíos comienzan en las relaciones profesional de salud-paciente, se desdoblan en las interacciones con la familia y la colectividad y desembocan en las relaciones usuarios-institución de salud, donde se ponen diariamente a todos una miríada de cuestiones afectas a bioética.

 

A su vez, en el campo de las investigaciones, otros tantos dilemas han marcado el cotidiano de trabajo de muchos técnicos, incluyéndose a los administradores en salud que se veen permanentemente desafiados a adecuar la asignación de recursos donde los conflictos entre atención de demandas x escasez de recursos materiales y humanos x obligatoriedad de sobrevivencia económico financiera de la institución y presiones que vienen desde diversas frentes (población, mantenedores, profesionales de salud, convenios, entre otros) establecen un proceso incesante de desgastes y acometidas en la búsqueda de equidad y de la aplicación excelente de los principios bioéticos y de productividad.

 

Este campo de conflictos parece haber caminado de forma muy consistente cuando se discuten micro cuestiones relacionales en una dimensión idiográfica (de individuo para individuo, observando cada persona en cada situación como ente singular). No obstante, cuando estas mismas cuestiones entran en el campo de la salud colectiva, hay la necesidad de una lectura nomotética (abarcando el humano como grupo(s), siendo el colectivo la prioridad) la pluralidad característica de nuestra sociedad se interpone en las cuestiones de la singularidad y del ejercicio pleno de la autonomía individual, generando así innumerables dilemas que apenas comienzan a se delinear.

 

Por lo tanto, este foro de discusiones también lleva, y mucho, la marca de la transdisciplinaridad y intercausalidad, exigiendo la suma de esfuerzos de los expertos de todos los campos en la búsqueda por propuestas que establezcan un puente equilibrado entre equidad y el respeto a la autonomía, entre el derecho individual y colectivo, en fin, entre el humano en la dimensión de ser-en-sí y su interconexión de ser-en-el-mundo.

 

 

En cuanto a las Políticas de Salud

 

La identidad del psicólogo siempre estuvo muy vinculada a las relaciones más intimistas con énfasis sobre el individuo y solamente a partir de él hacia el mundo. Esta realidad todavía sigue siendo muy marcante en Brasil y otros países de Latinoamérica, y contribuye para que los Psicólogos de la Salud se mantengan alejados de los procesos de decisiones sobre los rumbos de las Políticas de Salud planteadas por los gobiernos. En este aspecto, hay un gran reto en lo que se refiere a una inserción más efectiva y articulada ante los órganos responsables por establecer esas políticas, llevándoles el aporte humanizante que la Psicología de la Salud seguramente les puede dar.

 

El desempeño puro y simple del papel técnico parece que no es más suficiente dentro del nuevo paradigma de salud, donde la actuación política ante los grupos poblacionales, instituciones y órganos de administración pública pasa a constituirse exigencia fundamental para la buena práctica en salud. Es suficiente repasar las propuestas mencionadas arriba de las Conferencias Mundiales de Salud para que se reitere la importancia de las acciones colectivas en una dimensión política y comunitaria, de forma que abarque, en muchos aspectos, cambios de los modelos de las Políticas de Salud vigentes no solamente en Brasil, sino también en buena parte de los países Latinoamericanos.

 

Bajo este ángulo en particular, la presencia efectiva del Psicólogo de la Salud se ha mostrado absolutamente incipiente, lo que crea un importante y grave contrapunto a su actividad profesional. Cuando se reanuda los principios fundamentales que orientan los nuevos paradigmas de salud y las propuestas de la propia Psicología de la Salud, se verá que este profesional no ha participado, de forma efectiva, en los grandes foros de discusiones y decisiones de las Políticas de Salud. Incluso dentro de su espacio profesional, su inserción política se ha mostrado muy tímida, quedándose bajo la responsabilidad de unos pocos colegas el esfuerzo de discutir y defender las cuestiones afectas a la Psicología como Ciencia y Profesión en los más distintos ámbitos políticos e institucionales.

 

A lo mejor este campo es uno de los más desafiadores a la inserción del Psicólogo de la Salud, pues sin una efectiva postura política se corre es riesgo de perder el eslabón más importante de la cadena de acciones y propuestas que hacen factible la labor de esta especialidad en cuanto a las cuestiones de la salud aquí presentadas.

 

Con base en las reflexiones que se exponen arriba (en el campo de la Bioética y de las Políticas de Salud), uno tiene que estar de acuerdo con los planteamientos de GUARESCHI y CAMINO (appud CONTINNI 2000);

 

 

En cuanto a la Globalización:

 

Algunos foros diferenciados de Iberoamérica, donde se destacaron las discusiones que tuvieron lugar en el V Congreso Iberoamericano de Psicología de la Salud, ocurrido en 2000 en Cartagena – Colombia, vienen alertando para varias distorsiones que los procesos de globalización pueden e están trayendo. En cuanto al campo de la Salud, y en particular a los trabajos del Psicólogo en este campo, se ha instalado una serie de indicativos que alertan para un riesgo potencial de imposición de una hegemonía de los países de más desarrollo del Hemisferio Norte sobre los países en desarrollo. La información en tiempo real, los grandes intercambios, la democratización del conocimiento son, sin ninguna duda, grandes logros que se pueden atribuir, en parte, a la globalización. Sin embargo, hay que considerar que las variables socioculturales y regionales crean demandas específicas y que, en el caso de los países en desarrollo, éstas se muestran "poco interesantes" a los que tienen el mayor poder económico.

 

Consecuentemente, los intereses mayores de los países con más desarrollo influencian su poder de intervención sobre los mecanismos de la globalización y acaban por intervenir y aun determinar valores, posturas y conductas que no son necesariamente compatibles con las necesidades de los otros países. Ante esto, se corre el riesgo de instalar un proceso de "recolonización", en el cual, importando modelos y estableciendo prioridades que a lo mejor no sean coherentes con las reales necesidades de las poblaciones latinoamericanas o de cualquier otro país que no pertenezca al primer mundo, se mantendrá retroalimentada toda la estructura generadora de las disparidades e inequidades que aquí se discuten.

 

La carta de Bogotá se muestra como uno de los documentos oficiales de la OMS/OPAS más contundente sobre aquello que se refiere a las reales condiciones de y para la Salud de América Latina y lleva importantes denuncias para que las escuchen y cuiden todos los individuos y grupos dedicados a las cuestiones de la salud en este subcontinente. Sin duda, este llamamiento se aplica de forma directa a los Psicólogos de la Salud:

 

 

"Promoción de la Salud en América Latina:

 

 

La Promoción de la Salud en América Latina intenta crear condiciones que garantizen el bienestar general como propósito fundamental del desarrollo, asumiendo la relación mutua entre salud y desarrollo. La Región, apartada por la inequidad que se agrava a causa de la prolongada crisis económica y los programas de políticas de ajuste macroeconómico, enfrenta la deterioración de las condiciones de vida de la mayoría de la población, junto con un aumento de riesgos para la salud y una reducción de recursos para enfrentarlos. Consecuentemente, el reto de la promoción de la Salud en América Latina consiste en transformar esas relaciones, conciliando los intereses económicos y los propósitos sociales de bienestar para todos, así como trabajar por la solidariedad y equidad social, condiciones indispensables a la salud y al desarrollo.

 

Sectores importantes de la población no han logrado satisfacer las necesidades básicas para garantizar condiciones dignas de vida. Esas desigualdades complejas y que causan agonía, tanto de carácter económico, ambiental, social, político y cultural como relativas a la cobertura, acceso y calidad de los servicios de salud, tienen la tendencia de agudizarse a causa de la reducción histórica del gasto social y de las políticas de ajuste. Por lo tanto, es difícil enfrentar y resolver estos problemas con la perspectiva de alcanzar la salud para todos.

 

La situación de inequidad de la salud en los países de América Latina reitera la necesidad de optarse por nuevas alternativas en la acción de la salud pública, destinadas a combatir el sufrimiento causado por las enfermedades del retraso y la pobreza, al cual se sobrepone el causado por las enfermedades de la urbanización e industrialización. La Región presenta una situación epidemiológica, caracterizada por la persistencia o resurgimiento de endemias con la malaria, cólera, tuberculosis y desnutrición; por el aumento de problemas como el cáncer y enfermedades cardiovasculares y por el surgimiento de nuevas enfermedades como el SIDA o las resultantes de la deterioración ambiental. En este panorama, la promoción de la salud destaca la importancia de la participación activa de las personas en los cambios de las condiciones sanitarias y en el modo de vivir, ajustados con la creación de una cultura de salud. Así, la diseminación de informaciones y la promoción del conocimiento constituyen valiosos instrumentos para la participación y los cambios de los estilos de vida en las comunidades.

 

En el ámbito político también existen obstáculos que limitan el ejercicio de la democracia y la participación de la ciudadanía en la toma de decisiones. En estas circunstancias, la violencia – en todas sus formas – contribuye mucho para la deterioración de los servicios, es causa de numerosos problemas psicosociales y constituye el fundamento en que están inscritos numerosos problemas de la salud pública.

 

Lo que se espera de la equidad es eliminar las diferencias desnecesarias, evitables e injustas que restringen las oportunidades de alcanzar el derecho al bienestar. Cada sociedad define su bienestar como una opción particular de vivir con dignidad. El papel que le corresponde a la promoción de la salud para alcanzar este propósito consiste no sólo en identificar los factores que favorecen la inequidad y proponer acciones que disminuyan sus efectos, sino también en actuar además de eso, como un agente de cambio que conduzca transformaciones radicales en las actitudes y conductas de la población y de sus dirigentes, origen de estas calamidades", (WHO/OPAS - Bogotá, 1992).

 

 

En 1997, la OPAS reitera estas cuestiones enfatizando los desafíos que la globalización lleva:

 

"Se demuestra así la continuidad en el pensamiento de la organización Mundial de Salud en relación a la concepción del desarrollo con un proceso cuya finalidad es el desarrollo integral y sostenible del ser humano en una dimensión temporal que transciende a la coyuntura y no hace peligrar la posibilidad de que las generaciones futuras disfruten de sus beneficios. Asimismo, se destaca la reafirmación del compromiso de la OPS con el desarrollo humano sostenible a través de los consideraciones fundamentales: la ubicación en el primer plano jerárquico de la orientación estratégica de la salud en el desarrollo humano, aprobada por la XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana, y la referencia sobre el aporte que la salud puede brindar al proceso de globalización, entendiendo que los cambios que se le plantean al sector no pueden estar restringidos al contexto de las reformas tradicionales sino que, por el contrario, deben incorporar conceptos sobre cómo se percibe, se valora y se consigue que la salud sea un componente fundamental del desarrollo humano.

 

... La Agenda Regional en Salud centra el problema en la necesidad de dar atención prioritaria al capital humano, destacando el papel que en él juega la salud y planteando, al mismo tiempo: la tarea urgente de documentar y analizar los efectos del crecimiento estancado, de la crisis económica general, de la desigualdad social y de la multiplicación de la pobreza extrema sobre las condiciones de salud de la población, sobre la capacidad social de producción de servicios de salud pública y atención medica y sobre la asignación de recursos públicos y privados para financiar las acciones de salud", (OPAS, 1997. pp. 1,2,5,6).

 

 

Cuando se hace un balance de los datos relatados arriba, considerando en particular el hecho de haberse pasado prácticamente una década desde la Carta de Bogotá, desafortunadamente se constata un cuadro que ha cambiado muy poco. En estos diez años, los países latinoamericanos continuaron siendo castigados por crisis políticas, económicas e incluso desastres naturales que debilitaron más y más sus frágiles economías y sistemas de sostén social. En una breve retrospectiva, es importante recordar que aún en 92 Cuba sufrió un gran impacto con los cambios ocurridos en el Este Europeo y pasó a enfrentar aun más dificultades debido al embargo impuesto por los EE.UU., su crecimiento económico entre los años 91 y 96 registró un índice negativo del – 4,8% (OPAS 1997), su modelo de salud pública – referencia para todos los países Latinoamericanos – sufrió y viene sufriendo mucho con las enormes dificultades económicas a que el país fue y está sometido. Brasil, Argentina y México vieron por más de una vez sus economías desplomaren, a través de indescifrables maniobras del llamado "capital especulativo internacional", y tuvieron que priorizar sus políticas macro económicas alineadas con las doctrinas de las Instituciones Financieras Internacionales con un gravísimo perjuicio social. Perú, Paraguay y Bolivia vivieron y todavía viven bajo el fantasma de la enorme instabilidad política, a causa del cual experimentaron periodos prolongados de regímenes de exclusión. Colombia sigue sufriendo las terribles amarguras de una interminable Guerra Civil que se arrastra por 36 años, comprometiendo el país como un todo. Venezuela vive constantemente bajo el zumbido persistente de crisis económicas y enfrenta grandes adversidades políticas.

 

Además, México y El Salvador fueron aun castigados por terribles fenómenos naturales que costaron miles de vidas y resultaron en un serio perjuicio para la reconstrucción de las áreas atingidas. Países menores de América del Sur, como Suriname, han sufrido en las manos de los narcotraficantes.

 

La miseria, la ignorancia y el desprecio en que viven prácticamente el 80% de la población latinoamericana se imponen como las mayores de las enfermedades, generadoras de todas las otras, en una dimensión biopsicosocial.

 

Aún así los países y poblaciones de este subcontinente son vistos por los mismos poderes que se les impuso esa saga como "mercados emergentes". Lo poco que se ha logrado crecer, a pesar de todas esas adversidades, ha sido visto como "incómodo" para los países con más desarrollo. Si los países latinoamericanos "consumen" y permanecen en "sus lugares", todo va bien. Pero si se atreven a reivindicar espacios mundiales y derechos, son severamente punidos.

 

No hay la más mínima duda de que este mosaico casi surrealista afecta directamente la Salud y la Calidad de Vida de las poblaciones Latinoamericanas, así como las de todo el mundo "subdesarrollado" o "en desarrollo".

 

Qué se reanude, entonces, al principio de este artículo, donde se presentó un mundo donde, cada vez más, los problemas son planetarios y de profunda inter-influenciabilidad, pero sin olvidarse que cualquier postura hegemónica, o cualquier intento de universalizarse normas, imposiciones, sanciones, están en contra el respeto a la pluralidad y autonomía de las poblaciones. No se puede confundir, en ningún momento, el esfuerzo conjunto que busca la equidad en el mundo actual con la idea de que los más fuertes deban imponerse sobre los más débiles, los más ricos sobre los más pobres, los desarrollados sobre los subdesarrollados, aunque esto pueda parecer (paternalísticamiente) una intención beneficente. El respeto a la autonomía y autodeterminación de los pueblos y países debe convivir con la necesidad de cooperación y tolerancia. Todos experimentan el mismo momento de transición y, en muchos sentidos, sin modelos de referencia. Sin embargo, hay que tener cuidado con la faceta humana, todavía muy fuerte, de establecer relaciones de dominantes-dominados. Los Países "en desarrollo" tienen particularmente la enorme responsabilidad de definir su posición como el fiel de la balanza de la transición y, en este sentido, una porción importante de los países Latinoamericanos constituye este bloque mundial.

 

Por lo tanto, tratar de las cuestiones globalmente no puede, en ningún momento, significar la exclusión de identidades regionales, de necesidades específicas y de derechos comunes. La perspectiva de equidad tiene como una de sus primeras suposiciones el respeto al ser humano en su dimensión singular, en su micro inserción en el mundo y en la pluralidad que constituye hoy la comunidad del planeta.