Una propuesta de tamizaje de riesgo para víctimas de violencia intrafamiliar

 

 

 

 

 

 

Consideraciones éticas y ventajas del tamizaje en la atención a victimas

 

La Organización Mundial de la Salud O.M.S (1995) recomienda el uso de un tamizado universal, que consiste en preguntar habitualmente a todos los clientes o pacientes, si han sido objeto de violencia doméstica. La experiencia demuestra, según Barea (2002, que investigar sobre la violencia de género sólo cuando hay signos obvios de lesiones no es suficiente. En general, son más las mujeres maltratadas que presentan dolencias vagas, como dolor crónico, dolores de cabeza, trastornos del sueño y depresión, que traumatismos físicos. Por otra parte tampoco existen "perfiles" claros o acabados que puedan predecir quién es una víctima probable de maltrato.

 

Sintéticamente, el diseño y uso sistemático de un protocolo de tamizaje de riesgo en mujeres víctimas de violencia doméstica permite cubrir las siguientes ventajas:

 

1. Proporciona una oportunidad clave para descubrir casos encubiertos de violencia doméstica y situaciones de riesgo.

 

2. Disminuye la probabilidad de pasar por alto un caso de malos tratos.

 

3. Si a la víctima se le da la oportunidad de escapar de la violencia sin que haya un riesgo inmediato, puede seguir un proceso de apoyo psicoterapéutico, jurídico, social y médico.

 

4. Permite elaborar un plan de seguridad antes de que la víctima sea agredida de nuevo, es decir, una intervención precoz pueden conseguir una reducción de la morbilidad y la mortalidad (Saltzman et al, 1997).

 

5. Entrena y forma a los profesionales del centro de atención en el abordaje correcto y la forma de preguntar.

 

6. Aumenta la confianza de la paciente en las personas que le atienden (Abogados, Psicólogos, Trabajadores Sociales, Voluntarios) de forma que si ella oculta el maltrato ahora, puede estar lista más adelante para acudir al profesional que le habló del tema anteriormente. Algunas mujeres necesitan más tiempo.

 

7. Tiene un profundo efecto benéfico en la salud de la mujer. Una historia de maltratos físicos o sexuales se asocia con conductas autodestructivas como fumar, abuso de sustancias, conductas de alto riesgo sexual, y con un uso frecuente de los servicios médicos.

 

8. El tamizado ofrece a la mujer una valiosa oportunidad para decirle al personal del centro que está siendo maltratada. Según el relato de las mujeres maltratadas uno de los momentos más importantes en la interacción con su médico, es aquél en que el sanitario las escucha hablar sobre el maltrato. (Hamberger, Ambuel, Marbella, Donze, 1998).

 

Consideraciones sobre el diseño y construcción del instrumento de tamizaje

 

Sobre el fenómeno de la violencia doméstica existen muchos paradigmas, unos tantos lo conceptualizan como un epifenómeno de las relaciones familiares, otras explicaciones lo ubican como una patología bien clara y distinta de cualquier otra existente. Lo cierto es que es necesario estructurar servicios dirigidos a esta población. No obstante, si creamos un paradigma derivado de nuestra experiencia clínica, y nos ubicamos en que las víctimas de violencia intrafamiliar tienen sus necesidades particulares, las cuales tenemos que reconocer para así brindar una atención integral en salud, tenemos que buscar promover los aspectos preventivos para que así desarrollen, no sólo estilos de vida saludables, sino también autopercepciones positivas y formas de relacionarse humanistas, entonces los profesionales de la salud tienen una enorme responsabilidad para con este grupo.

 

Dentro de esta lógica, se estableció la imperiosa necesidad de crear un instrumento que permitiera a nuestro personal detectar antes que se desarrollen los eventos de riesgo en las víctimas de violencia intrafamiliar, es decir, cuando el riesgo apenas aparece, existe, pero aún se pueden ejecutar acciones preventivas para salvaguardar su integridad personal. Tomando en cuenta lo anterior, hubo que crear un instrumento que cumpliera con los intereses expuestos, al cual se le denomino "Tamizaje de riesgo para víctimas de violencia intrafamiliar"

 

A continuación se detalla brevemente el proceso por el cual se llevó a cabo la construcción y validación del instrumento de tamizaje de riesgo para víctimas de violencia intrafamiliar.

 

El proceso de construcción se llevó durante seis meses a través de varias etapas, a saber:

 

1. Elaboración a través de la consulta del estado del arte en cuanto a la elaboración de instrumentos de tamizaje o screening sobre los eventos de riesgo más comunes en las víctimas de violencia intrafamiliar. Así mismo se inició con la redacción y revisión de los ítems que formarían parte del instrumento. Para ello, se siguen los criterios de que sea un instrumento de discriminación de riesgo y no necesariamente de patologías, que sea sencillo, autoadministrado (si la usuaria es alfabetizada) y sobre todo que no sea extenso.

 

2. Se diseño una muestra para que el instrumento fuera aplicado en población general, con el objetivo de una validación superficial. Los datos provenientes de la recopilación de la información fueron procesados a través del paquete EPI-INFO (EP16), con los cuales se lograron valoraciones particulares, ya que también se aplican unas preguntas específicas sobre el mismo instrumento.

 

3. Se revisaron los datos de la validación superficial y se adecuó el nuevo instrumento.

 

4. Con la versión final se realizó una muestra de población clínica de usuarias víctimas de violencia intrafamiliar que asistían a tratamiento en nuestro Centro, que permitiera analizar los datos para elaborar los puntos de corte de alto, mediano y bajo riesgo.

 

5. Se analizaron los datos derivados de la muestra y se establecieron los puntos de corte del riesgo.

 

6. Se diseñó un instructivo para aplicación del instrumento y la clasificación del riesgo, con las acciones recomendadas. Además en la prueba inicial del instrumento se agregaron algunas preguntas para validar cada ítem, tales como: ¿Qué palabra no entendieron?, ¿Qué pregunta no entendieron?, ¿Cuánto tiempo duró el llenado del instrumento?, ¿Cuál pregunta le eliminarían? ¿Por qué?, ¿Cuál pregunta le agregarían?

 

Respecto al instructivo del tamizaje dirigido a los profesionales que lo apliquen se concluyó que un par de recomendaciones son bastante útiles previas a su aplicación con la usuaria víctima de violencia intrafamiliar, estas son: a) El formulario de tamizaje de riesgo para víctima de violencia intrafamiliar tiene como objetivo fundamental constituirse como un instrumento para discriminar el riesgo de eventos asociados a la violencia intrafamiliar, para un posible daño específico de alta incidencia en usuarias que asisten a los servicios del Centro. De tal forma que permita, al personal de salud que lo administre, tomar acciones sencillas para evitar que el daño llegue a grados disfuncionales que van en detrimento de la población involucrada, y b) Por otro lado, es un instrumento del que se espera, en términos generales, permita hacer una clasificación rápida del riesgo, para que así se tomen acciones inmediatas.

 

 

Respecto a la aplicación del instrumento se derivaron los siguientes lineamientos:

1. Se le explica que se le va a dar un formulario o encuesta que el Centro está aplicando a todas las personas de su condición, para poder ayudarlos en sus necesidades. Se le motiva a llenarlo y se le agradece. Es importante explorar sutilmente si sabe leer y escribir, de lo contrario los aplicadores tendrán que leer cada reactivo.

 

2. Se debe garantizar la confidencialidad de sus respuestas.

 

3. Se tiene que administrar en un lugar donde nos aseguremos que va a poder llenarlo sin interrupciones, personas que la estén observando al escribir sus respuestas.

 

4. Se puede aplicar en forma individual o en grupo, pero solo el que lo aplica puede verlo, se deben cuidar las condiciones de entrega para que ello ocurra.

 

5. El tiempo promedio máximo de aplicación es de 20 minutos, ya sea que se haga individual o en grupo.

 

6. La recolección del instrumento debe hacerla solamente quien lo administra: si es individual lo califica inmediatamente y toma las medidas pertinentes de acuerdo a la clasificación del riesgo; si es en forma grupal, la calificación se hace posteriormente, pero se establece las citas en forma inmediata para poder brindarle los resultados.

 

7. La aplicación de este instrumento la realizarán los profesionales de la salud, a todo o toda usuaria que llegue por referencia o espontáneamente, el cual será calificado por el o la profesional, brindando retroalimentación y guardándolo en el expediente.

 

 

Respecto a los reactivos "especiales" y el grado de riesgo

 

Las preguntas 1, 3 y 7 exponen el riesgo a eventos inmediatos, por tanto, si la respuesta a una de ellas es afirmativa, se tiene que referir al profesional que atiende estos casos en su área o sector en forma inmediata; acompañando a la usuaria para que el contacto con el profesional en específico se dé. Las preguntas 6, 8 y 9, aunque no constituyen en sí mismas un riesgo serio, son importantes de explorar si se responde afirmativamente.

 

La pregunta 11, manifiesta que el o la adolescente está en riesgo de drogadicción, si la respuesta es positiva, se tiene que referir al profesional que atiende estos casos en su área o sector en forma inmediata.

 

La pregunta 2 indaga los impedimentos a los que la usuaria es sometida, además de que permite elaborar una idea de las limitaciones en el área social de la usuaria.

 

La pregunta 4 indaga los datos de violencia sexual encubierta o explícita, mientras que la pregunta 10 explora la existencia de cónyuges con comportamientos adictivos y manipuladores.

 

Referente al grado de riesgo, la siguiente escala nos ha resultado particularmente útil, dado que en estudios de seguimiento ha mostrado una exactitud del 88.9 %:

 

 Tabla 1 - Puntajes obtenidos y nivel de riesgo.

 

Puntos obtenidos	Nivel de riesgo
Puntajes de 1 a 25:	Riesgo mínimo
Puntajes de 25 a 50:	Riesgo moderado
Puntajes de 51 a 75:	Riesgo grave
Puntajes de 76 a 100:	Riesgo inminente, se sugiere plan de seguridad y canalización

 

 

Consideraciones finales

 

El tamizaje de riesgo para víctimas de violencia intrafamiliar es un instrumento que en su construcción y validación ha demostrado ser ágil y eficiente para discriminar el riesgo de eventos de violencia en el primer nivel de atención de nuestro Centro de Crisis.

 

No se recomienda utilizarlo en seguimientos, visitas domiciliarias o grupos masivos de apoyo ya que los resultados se podrían ver afectados por la presencia del personal adicional. Tampoco se recomienda utilizarlo al interior de ningún otro sistema que no respete la confidencialidad de las usuarias y promueva el enfoque represivo o expulsivo.

 

El instrumento tiene un objetivo claro, la ayuda que les podamos brindar a las usuarias víctimas de violencia intrafamiliar. Las acciones que se recomiendan van orientadas a la referencia que tiene que hacer el personal del primer nivel de atención a otros niveles de más alta complejidad, los cuales deben estar preparados para recibir la demanda real de las usuarias. Además otro tipo de acciones que se sugieren tienen relación con una visión de la usuaria como protagonista de su propio desarrollo y la importancia de que sean involucrados en sus procesos de recuperación emocional.

 

Esperamos de esta forma que este instrumento no sólo ofrezca la posibilidad de discriminar el riesgo, sino que también posibilite el cambio de paradigma en lo que atención a las usuarias se refiere y realmente podamos responder entonces a las necesidades de salud integral y de esta población.