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Mastectomía, afrontamientos y autopercepción corporal
Trabajo publicado el 07 de diciembre de 2004
Resumen
Palabras claves: Adecuación de la imagen corporal postmastectomía. Conocimiento del diagnostico de cáncer. Afrontamiento al cáncer. Inadecuación corporal.
Introducción
Desde
finales del pasado siglo reaparecieron las primeras manifestaciones del
interés científico por los aspectos psicológicos y sociales vinculados
al cáncer. Las primeras publicaciones relativas a la educación pública,
en aras de lograr la detección precoz de signos tempranos de la
enfermedad aparecen alrededor de l9l5 (Holland, 1992 y Holland, 1992). Sin embargo, la participación de las particularidades psicobiológicas de las personas y su predisposición a contraer determinadas enfermedades entre ellas el cáncer, es un hecho que se asume desde los tiempos de Hipócrates antes de nuestra era y con Galeno en la Edad Antigua. Este último pensador en su momento llegó a hacer proposiciones realmente sorprendentes para su época. Señaló que las mujeres flemáticas eran más propensas a enfermar de cáncer de mama que las sanguíneas (Contrada, Leventhal y O¨Leary, 1990)
Este presupuesto articulado en un marco conceptual y metodológico diferente, ha tomado cuerpo en algunas teorías que tratan de demostrar el vínculo entre los factores psicológicos y sociales y las neoplasias malignas.
En particular en el caso del cáncer de mama especialmente en la mujer,
que es quien presenta una mayor incidencia a nivel mundial de esta
enfermedad, la cual también constituye la primera causa de muerte por
cáncer en el sexo femenino en los países con economía propia del primer
mundo. El tener en cuenta esta alta incidencia, conduce a asumir que el
negativo impacto psicosocial del cáncer y la mastectomía representa un
importante problema social que reclama urgente solución (Meyerowitz,
1980).
Desde
hace más de tres décadas numerosos estudios se han consagrado a evaluar
el impacto psicológico de los tratamientos quirúrgicos, especialmente
en la mujer con cáncer. En la literatura sobre el tema es frecuente la
investigación de determinados efectos psicológicos más específicos
consecuentes a los diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas de
elección. Este
estudio tiene como propósito ofrecer información acerca de las
repercusiones en la esfera de la autopercepción corporal que pueden
diferencialmente tener los mencionados tipos de intervención quirúrgica
de la mama interactuando con la función amortiguadora de los
afrontamientos y teniendo en cuenta el grado de conocimiento del
diagnóstico por parte de la paciente. Las investigaciones de referencia
(Schover, 1994; Mock, 1993; Blichert-Toft. 1992, y Suárez V, 2000)
reportan sin excepción, un determinado deterioro de la imagen corporal,
tanto en los grupos de mujeres que recibieron mastectomía radical
modificada, como en los que se sometieron a cirugía conservadora. Este daño psicológico focalizado en la autopercepción corporal se
incrementa hasta alcanzar niveles que lo hacen estadísticamente
significativo en los grupos que sufrieron mastectomía radical
modificada, según los reportes (Schover, 1994, Yilmazer, Aydener A.
Ozkan et al, 1994). En
prácticamente todos los estudios hay una tendencia explícita o no, a
enfatizar en la solidez del carácter negativo del tratamiento
quirúrgico de la mama, en calidad de stressor, en particular en el caso
de la mastectomía radical modificada. Sin embargo es menos tenido en
cuenta el grado de conocimiento de que ha tenido una enfermedad que
como el cáncer es además de estigmatizante, recurrente y constituye una
amenaza para la integridad y estabilidad personal, familiar y social de
la enferma. Al mismo
tiempo, parece subvalorarse la importancia y significación determinante
del papel mediador de la personalidad, de los afrontamientos activos, e
incluso de la negación, en el ajuste a la enfermedad, a sus secuelas y
limitaciones, y a las del tratamiento en la calidad de vida y en el
pronóstico de sobrevida del enfermo de cáncer de diferentes
localizaciones. Este último hecho ha sido suficientemente demostrado, en particular con
pacientes de cáncer de mama, incluyendo aquellas con enfermedad
metastásica, por numerosos investigadores del tema, encontrando
fundamento dentro del campo de la Psiconeuroinmunología, de la
Oncología Psicosocial y de la Psicología Oncológica propiamente dicha (Cooper, Cooper y Faragher , 1989; Cooper y Faragher, 1992 y
Pettingale, Morris, Greer, y Haybittle, 1985). Resulta
inobjetable el hecho de que el cáncer de mama puede constituir un
stressor significativo para cualquier mujer, por el impacto psicológico
que tiene una enfermedad que amenaza un órgano ligado esencialmente a
la sexualidad, a la autoimagen, a la feminidad, a la autoestima y a la
capacidad reproductora (Moreno y Pérez, 1997). Sin
embargo el ajuste a la enfermedad, parece depender más de los recursos
de la mujer para el afrontamiento, en particular de su sistema de
creencias, del apoyo social que perciba la enferma, así como de su
imagen corporal íntegra (Greer y col 1979; Greer 1992 y Pire,
Rodríguez, y Villanueva, 1995). El problema que dio origen al presente estudio se formuló a través de la siguiente pregunta: ¿Existe relación entre la autopercepción corporal, los afrontamientos que utiliza la mujer mastectomizada ante su autopercepción y el tipo de cirugía a que fue sometida?
Fue
corroborada previamente a la toma de decisión de realizar del trabajo,
la factibilidad para el estudio del problema de la investigación En
correspondencia con el mismo y los propósitos del estudio, la
investigación tuvo los objetivos que se describen a continuación.
Objetivos
1. Comparar el grupo de pacientes sometidas a mastectomía radical modificada y el grupo que recibió cirugía conservadora con respecto a la adecuación de la imagen corporal, los afrontamientos y el nivel de conocimiento del diagnóstico. 2. Determinar en cada uno
de los dos grupos de mastectomizadas la asociación entre el nivel de
conocimiento del diagnóstico y la inadecuación corporal percibida, el
nivel de conocimiento del diagnóstico y los afrontamientos y entre los
afrontamientos y la inadecuación corporal percibida.
Control semántico
- Autopercepción corporal:
Percepción de si mismo en tanto sujeto físicamente existente, así como
del sistema de atributos físicos que caracterizan al individuo de
manera relativamente estable. Incluye la evaluación de lo percibido
en forma de aceptación o rechazo de la representación física de la
persona. - Modificación de la autopercepción corporal en mastectomizadas: Cambio más o menos profundo y estable en la percepción que la enferma tenía de su cuerpo en la etapa premastectomía.
- Afrontamientos:
Esfuerzos encaminados a reducir el impacto negativo del stress obre el
bienestar individual. Estos esfuerzos son dirigidos hacia los
determinantes del stress y su éxito o fracaso está condicionado por
diferentes factores entre los que se destacan la naturaleza de las
demandas, los recursos individuales y diferentes factores
situacionales. Constituyen mediadores de los efectos del stress sobre
el individuo y actúan a través de diferentes vías, una de ellas está
referida a la modificación de la percepción de stressores que amenazan
el bienestar. - Nivel de conocimiento sobre el diagnóstico:
Profundidad del conocimiento que en correspondencia con la realidad,
tiene la paciente respecto a la enfermedad que motivó la aplicación de
la terapéutica quirúrgica. Inadecuación de la imagen corporal: Estado de
pena, disgusto y dolor moral que experimenta un sujeto como respuesta a
la percepción de su propio cuerpo. Material y métodos
Sujetos Se
realizó un estudio descriptivo y transversal con una población de 40
pacientes del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR)
Dicha población se conformó con las pacientes diagnosticadas como
portadoras de cáncer de mama en el Instituto Nacional de Oncología y
Radiobiología –INOR- y que habían recibido en dicha institución
tratamiento quirúrgico –mastectomía radical modificada y cirugía
conservadora (MRM y CC). Fueron
incluidas todas las pacientes que acudieron a consulta de seguimiento
durante el período comprendido entre el mes de enero a abril del año
2000 y que se encontraban en el período postoperatorio comprendido
entre los 3 y los l2 meses. Este criterio se sustentó en diferentes
experiencias las cuales muestran que normalmente en esta etapa el
paciente de cáncer ha rebasado la reacción psicológica aguda ante el
diagnóstico y el tratamiento quirúrgico. Se consideró como criterio de exclusión
la ausencia de cualesquiera de los criterios de inclusión propuestos,
así como el haber recibido ambos tipos de tratamientos quirúrgicos. Para el control de los criterios de inclusión se revisaron las historias clínicas de los pacientes y se aplicó una entrevista. Tabla 1 - Definición operacional.
Se
aplicó una entrevista en la que se incluyó el consentimiento informado
de los pacientes y se controlaron las variables sociodemográficas
propuestas: edad, escolaridad, ocupación, relaciones de pareja y
presencia de hijos.
- Escala de estilos de afrontamientos (EA): Este es un instrumento que fue propuesto por Susan Folkman y Richard Lazarus en 1980. En 1987 fue reducido por Vitalino y colaboradores y adaptado al español por Flórez en 1993 para evaluar los procesos de afrontamiento (81).
- Test de inadecuación corporal (B.U.T.) (Body Unesseness Test): Es también una escala autoaplicable, elaborada
por M. Cuzzolaro, G. Viltrone y GF Marano en la década de los años 80,
con una versión española en 1988, realizada por A. Ramacciotti. Forma
parte originalmente de un Inventario de Autoevaluación que consta de
cuatro escalas, construído para ser aplicado en el estudio de los
Disturbios del Comportamiento Alimentario.
El BUT se propone como objetivo indagar el grado de inadecuación percibida por el sujeto en relación con su propio cuerpo. Consta de dos partes en cada una de las cuales el método de atribución
de puntaje se basa en una escala tipo Likert que va de 0 a 5. La
primera parte tiene 34 ítems y abarca 5 factores: preocupación con la
imagen física, evitación social, autocontrol compulsivo (de los cambios
del cuerpo), despersonalización y fobia del peso. Los ítems
correspondientes a esta última subescala fueron modificados y referidos
al físico, obviando la relaciòn con el peso corporal,. La
primera parte de la prueba permite obtener el llamado por los autores
Indice Global de la Gravedad del Disturbio. Se obtiene por la media
aritmética del puntaje total obtenido. La
segunda parte se focaliza en la identificación de los diferentes
componentes de la imagen corporal que generan más inconformidad en el
sujeto. Se evalúa a través de la obtención de dos índices: el Indice de
Síntomas Positivos (PSI) que se calcula sumando el número de ítems con
un puntaje igual a 0 y mayor de 1, y el Indice de Severidad de Síntomas
Positivos que resulta de la media aritmética del índice de Síntomas
Positivos. El
test no tiene elaborado un puntaje de corte ni para las escalas ni para
los puntajes totales ya que no ha sido estandarizado. Los autores
colocan en los examinadores la responsabilidad de interpretar los
resultados, proponiendo para ello la creación de normas a partir de las
indicaciones generales de la valoración. Este
test ha sido muy poco utilizado en el país, aunque ha demostrado
comprensión y aceptación en las situaciones en que ha sido probado y a
las cuales se ha hecho referencia.
Procedimientos Todo
el procedimiento que se siguió para el estudio de las pacientes se ciñó
estrictamente a la Declaración de Helsinski de 1975, enmendada en 1983.
Se tuvo especial cuidado en preservar la identidad de los
participantes, en respetar el derecho de éstas al anonimato, así como a
decidir libremente su participación en el estudio.Se utilizó una
consigna oral, y el consentimiento de participación se recogió
verbalmente. Fue
propósito esencial ofrecer a las pacientes que colaboraron en el
trabajo, un máximo de privacidad y confidencialidad. La aplicación de
las pruebas se realizó de forma individual por dos psicólogas. Estadística El procesamiento estadístico de los datos primarios fue realizado utilizándose los paquetes de Programas Dyane (para Windows) y D´Base. Con estos se elaboraron las tablas estadísticas y se realizaron las distribuciones de frecuencia de los datos primarios a partir de la tabulación simple. Se realizó tabulación cruzada y se utilizó la Prueba Chi Cuadrado de independencia y homogeneidad, para determinar las relaciones de dependencia entre las variables en estudio. El Coeficiente de Contingencia fue utilizado en todos los casos posibles con el propósito de determinar el grado de relación entre los conjuntos observados. Se utilizó el Coeficiente de Correlación momento-producto de Pearson en el análisis intergrupo a fin de mejorar la obtención de los resultados mediante la combinación de métodos estadísticos teniendo en cuenta el tamaño de los grupos.
Resultados
Los valores obtenidos como resultado de la aplicación de los estadígrafos mencionados indican que en la población estudiada conformada por 16 pacientes sometidas a MRM y 24 mujeres a C.C. no parece existir relación significativa entre: el tipo de tratamiento quirúrgico empleado y un conjunto de variables, representadas por la edad, la ocupación, la escolaridad, las relaciones de pareja, la presencia de hijos, la etapa de la enfermedad, el período de tiempo postquirúrgico y el nivel de conocimiento del diagnóstico.
Con respecto a la inadecuación percibida en la imagen corporal resultó que en el Grupo 1, (M. Radical Modificada) fue mayoritaria la inadecuación corporal Leve, siendo de 31,25%, y en el Grupo 2, (C. Conservadora) se destacó la ausencia de inadecuación corporal con un 41,67%. Los valores obtenidos en las pruebas estadísticas utilizadas proponen la ausencia de relación entre el tipo de cirugía recibido y la inadecuación corporal percibida, en la población estudiada. En el Grupo 1 (MRM) resultó predominante el tipo de afrontamiento activo Centrado en la Solución del Problemas, en el 37,50%, seguido por el Fantasioso, en el 25%. En el Grupo 2, (C.C), el afrontamiento que alcanzó valores más altos fue el de Búsqueda de Apoyo Social en el 41,67% y en segundo lugar el tipo de afrontamiento Centrado en la Solución del Problema, en el 25%. Las diferencias observadas en ambos grupos de pacientes en lo relativo a los afrontamientos utilizados, parecen ser debidos al azar, ya que según los valores de la Prueba Chi Cuadrado, y los coeficientes de Contingencia y de Correlación de Pearson no hay relación demostrada entre el tipo de cirugía y los afrontamientos utilizados por las pacientes. No se reportaron diferencias estadísticamente significativas en lo relativo al nivel de conocimiento del diagnóstico entre ambos grupos quirúrgicos. El análisis intragrupo reportó los siguientes resultados: en el Grupo 1 (MRM) los valores obtenidos por la aplicación de los métodos estadísticos referidos no permitieron establecer la existencia de asociación entre el nivel de conocimiento del diagnóstico y la inadecuación corporal, así como tampoco entre el nivel de conocimiento del diagnóstico y el tipo de afrontamiento. De igual forma no se apreció asociación estadísticamente significativa entre el tipo de afrontamiento y la inadecuación corporal postmastectomía. En el Grupo 2 sometido a C.
Conservadora los resultados obtenidos por la utilización de las pruebas estadísticas referidas indicaron la existencia de una asociación estadísticamente significativa para un nivel de 0,05 entre el tipo de afrontamiento y el nivel de conocimiento del diagnóstico. No se halló con estos métodos estadísticos, asociación entre el conocimiento del diagnóstico y la inadecuación corporal en este grupo, y tampoco se reportó asociación entre el tipo de afrontamiento y la inadecuación corporal.
Discusión de los resultados El
análisis de los resultados, válido sólo para el presente estudio,
indica que en esta población no se corroboró el beneficioso efecto
protector desde el punto de vista psicológico de la cirugía
conservadora en relación con la adecuación-inadecuación de la imagen
corporal, tan defendido por numerosos autores, algunos de los cuales
fueron mencionados anteriormente. Por
otra parte la hipótesis implícita en el trabajo, se cumple
parcialmente, ya que tanto los afrontamientos, como el nivel de
conocimiento sobre el diagnóstico - muy ligado a determinados
afrontamientos- parecen estar estadísticamente asociados, al menos en
el Grupo 2 sometido a Cirugía Conservadora, que es coincidentemente
mayoritario en la población. Debe
tenerse en cuenta que la población en este estudio fue relativamente
pequeña, en aras de cumplir estrictamente con los criterios de
inclusión previamente establecidos. No resulta estéril suponer que el
aumento del número de unidades de análisis y observación podría en
alguna manera inducir modificaciones en los resultados reportados que
son objeto de análisis. Queda pendiente para estudios posteriores la
profundización en este interesante aspecto.
Los
hallazgos obtenidos, por ser preliminares (dentro de éstos se destaca
la existencia de una asociación estadísticamente significativa para un
nivel de 0,05 entre el tipo de afrontamiento y el nivel de conocimiento
del diagnóstico), sólo alcanzan en nuestro medio carácter exploratorio,
y sustentan precisamente en ello, el aporte del mismo en calidad de
información novedosa. Las pacientes que reportaron tener un
conocimiento más preciso y racionalmente cercano a la enfermedad que
padecen y que condicionó el tratamiento quirúrgico, utilizaron con una
frecuencia significativamente mayor la Búsqueda de Apoyo Social como
proceso de afrontamiento a las demandas. Este hecho resulta
comprensible si se tienen en cuenta que aún cuando estas enfermas
habían pasado la fase aguda de reacción al diagnóstico, el impacto de
saber que se tiene una enfermedad como el cáncer constituye una
experiencia que para muchas personas requiere ser compartida con otros
significativos para mantener la integridad psicológica.
Resulta
necesaria la realización de investigaciones, no sólo de tipo
retrospectivas, como la presente, que pueden incluir elementos que
sesguen los resultados. Se precisa además y esencialmente de estudios
cuasiprospectivos. En estos con una probabilidad relativamente alta
podría controlarse el sesgo impuesto a los resultados postmastectomía
por valoraciones sobre la autoimagen, no asociadas a modificaciones
derivadas de la intervención quirúrgica.
La
elección de un tipo de intervención psicológica específicamente en la
esfera de la autoimagen corporal para la mujer mastectomizada deberá en
particular encaminarse a sus afrontamientos y de igual forma, deberá
posibilitar la utilización de un tratamiento diferenciado al nivel de
conocimiento sobre el diagnóstico de que disponga cada paciente.
Antes de finalizar debe señalarse, la necesidad de realizar con cada
enferma que deba someterse a una mastectomía total o parcial, un
balance costo-beneficio de la elección de una u otra variante de
intervención quirúrgica que integre también la evaluación desde el
punto de vista psicológico. Solo así, en el marco de una relación de
respeto y colaboración podrá hablarse de un auténtico beneficio
psicológico, condicionado y condicionante de uno u otro tipo de
cirugía, en la mujer con cáncer de mama. Conclusiones
1.
En las enfermas sometidas a Cirugía Conservadora de la mama, el
afrontamiento del tipo Búsqueda de apoyo social –centrado en la
regulación emocional- parece desempeñar un rol de importancia en la
adecuación de la autopercepción corporal.
2.
Se precisa la realización de estudios con poblaciones mayores para
corroborar o refutar la débil participación de los afrontamientos en la
autopercepción corporal mostrada en el presente trabajo, en mujeres
sometidas a los tipos de mastectomía referidos, teniendo en cuenta los
resultados que reportan numerosos estudios de referencia.
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Consuelo: Estudios de esta naturaleza hacen falta en el campo médico y de la psicología clínica y de la salud para saber cómo afrontar este mal desde la psicología, tratando al paciente y su círculo social. Es un muy buen trabajo de investigación que puede aplicarse en otras áreas. 