La terapia grupal en atención primaria: panorama y necesidad asistencial
La terapia grupal en atención primaria (AP) emerge como estrategia clave para aliviar la presión asistencial en salud mental. Ante una demanda en aumento y recursos sanitarios restringidos, estas intervenciones permiten atención temprana y de calidad para trastornos emocionales leves–moderados.
En los últimos años, los problemas relacionados con la salud mental han pasado a un primer plano en nuestro sistema sanitario, existiendo una alta demanda asistencial frente a una capacidad de respuesta por parte de los distintos servicios sanitarios muy limitada.
En este sentido, es primordial centrarnos en el primer nivel asistencial, la atención primaria, pues constituye la puerta de entrada de numerosas personas con problemas de salud mental (Flores-Hens et al., 2024).
Según el Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2022, las consultas más frecuentes relacionadas con problemas de salud mental en AP son ansiedad, insomnio y depresión. Este tipo de consultas ha aumentado en los últimos años, incrementándose en un 105 %, 59 % y un 20 %, respectivamente (Ministerio de Sanidad, 2022).
De acuerdo con Fernández (2024), el 25-55 % de las consultas de AP tienen relación con trastornos mentales, siendo un 80 % casos leves o moderados. De toda esta demanda, solo se deriva un 10 % a los servicios de salud mental, recayendo la atención del 90 % restante en el propio centro de AP. Estos datos se enmarcan en la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2022–2026, que prioriza el acceso a intervenciones psicológicas breves en el primer nivel asistencial (atención primaria).
Estas cifras se han traducido en una mayor prescripción de psicofármacos. Concretamente, desde 2012 hasta 2021, el consumo de antidepresivos aumentó en un 40 % y el de sustancias hipnóticas y sedantes en un 22 %. Estas alarmantes cifras sitúan a España como el primer país de la Unión Europea en consumo de hipnóticos y sedantes y el tercero en consumo de antidepresivos (Ministerio de Sanidad, 2022).
Esta tendencia al alza de las problemáticas de salud mental, unida al consumo excesivo de psicofármacos, manifiesta un modelo asistencial en AP con carencias importantes en materia de salud mental. El enfoque de tratamiento actual, predominantemente biologicista, si bien es un abordaje más rápido, es menos eficaz y eficiente, pues conlleva a largo plazo la cronificación de los problemas de salud mental y un mayor gasto sanitario (Buitrago et al., 2018).
Por ello, es necesario examinar la evidencia actual en cuanto a cuáles son los tratamientos de referencia y más efectivos para el abordaje de estas problemáticas.
Un metaanálisis reciente mostró que las terapias psicológicas breves eran igual de eficaces que el tratamiento farmacológico a largo plazo, señalando incluso un efecto favorable a las terapias psicológicas (Corpas et al., 2021).
Este hallazgo se corroboró en el Proyecto PsicAP (Psicología en Atención Primaria), realizado por Cano-Vindel et al. (2022), en el que se concluyó que la terapia psicológica grupal, junto con el tratamiento farmacológico, redujo en mayor medida los síntomas de ansiedad, depresión y somatomorfos, en comparación con el tratamiento con fármacos, tanto a corto como a largo plazo.
Integración en el Modelo de Atención Escalonada
Además, en los casos de ansiedad y depresión se recomienda emplear el modelo de atención escalonada o por niveles (Botella et al., 2017), actuando en función de la gravedad de la sintomatología presentada. Así, en los casos leves-moderados se recomienda intervenir desde un primer nivel asistencial como la AP. Este enfoque se está llevando a cabo en la Región de Murcia, España, a través de un modelo de enlace entre AP y los centros de salud mental colaborativo y escalonado.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) y las técnicas de relajación/mindfulness han mostrado beneficios sobre síntomas emocionales en distintos niveles asistenciales. Sin embargo, sigue siendo limitada la implementación estructurada y evaluada de programas grupales en entornos reales de AP, particularmente en dispositivos públicos de atención continuada (National Institute for Health and Care Excellence, 2011; National Institute for Health and Care Excellence, 2022).
En este contexto, el objetivo del estudio es analizar los cambios pre-post en sintomatología ansiosa y depresiva asociados a una intervención psicológica grupal transdiagnóstica implementada en AP, empleando GAD-7 y PHQ-9 como medidas de resultado.
Método
Se llevó a cabo un estudio cuasiexperimental pre-post de grupo único para evaluar los cambios sintomáticos asociados a una intervención psicológica grupal transdiagnóstica implementada en atención primaria. No se incluyó grupo control ni seguimiento longitudinal.
La intervención se implementó en un centro de salud de atención primaria de la Región de Murcia , España, en el marco de la cartera de servicios psicológicos del dispositivo asistencial.
Participantes
Los participantes fueron seleccionados según los siguientes criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años con sintomatología ansioso-depresiva de gravedad leve-moderada pertenecientes al Centro de Salud de Archena. Además, se excluyeron del estudio aquellos pacientes menores de 18 años y con historial de intentos de suicidio, síntomas psicóticos, trastorno bipolar, TEA, TCA o trastorno de personalidad. Todos los pacientes tuvieron que cumplimentar un consentimiento informado previo a la intervención.
Flujo muestral: 30 personas fueron invitadas, distribuidas en tres grupos independientes realizados en diferentes fechas (Grupo 1: n = 11; Grupo 2: n = 10; Grupo 3: n = 9). No fueron incluidos en el estudio aquellos participantes que no asistieron al 80 % de las sesiones o no cumplimentaron el cuestionario posterior a la intervención.
En total, 20 participantes completaron la intervención y evaluación, conformando la muestra final objeto de análisis. La edad media de la muestra final fue de 53,21 años. En cuanto al sexo, el 95 % fueron mujeres. En la Tabla 1 se detallan las características de la muestra.
Tabla 1
Estadísticos descriptivos de la muestra
Instrumentos
- PHQ-9. Cuestionario de 9 ítems para síntomas depresivos (0–27): evalúa los síntomas de depresión presentes en las dos semanas anteriores. Los ítems corresponden con los criterios de depresión del DSM-IV. Se puntúa de 0 (nada) a 3 (casi todos los días). El punto de corte clínico es una puntuación de 10. Se establecen tres rangos según las puntuaciones: depresión menor o distimia (10-14), depresión moderada (15-19) y depresión grave (20-27) (Kroenke et al., 2001).
- GAD-7. Escala de 7 ítems para síntomas de ansiedad (0–21): esta escala se empleó para evaluar los síntomas de ansiedad presentes en las dos semanas anteriores. Consta de 7 ítems que se puntúan desde 0 (nada) hasta 3 (casi todos los días). El rango de puntuaciones es 5-9 ansiedad leve, 10-14 ansiedad moderada y 15-21 ansiedad grave (Spitzer et al., 2006).
Ambos instrumentos son autoaplicados, cuentan con evidencia de validez y confiabilidad en población hispanohablante y se administraron antes y después de la intervención (Muñoz-Navarro et al., 2017a; Muñoz-Navarro et al., 2017b).
Procedimiento
Los pacientes susceptibles de cumplir criterios para ser incluidos en la intervención eran derivados a través del Médico de Familia al Psicólogo Clínico del Centro de AP. A través de una valoración y entrevista clínica se decidía la modalidad de tratamiento óptima en función de la gravedad de la clínica: 1) derivación a CSM, 2) intervención individual en CAP, 3) intervención grupal en CAP y 4) alta. Los pacientes que eran derivados a la intervención grupal eran informados de las características del tratamiento.
Intervención
Se realizó una intervención psicológica grupal de 8 sesiones semanales de 2 horas y media de duración.
Se incluyeron en cada grupo entre 8 y 12 pacientes. Los grupos se llevaron a cabo entre octubre de 2023 y junio de 2024.
Los componentes principales de la intervención fueron: terapia cognitivo-conductual y mindfulness.
En el diseño de la intervención se tuvieron en cuenta las indicaciones de las guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence); así, en los casos de depresión leve-moderada, la terapia cognitivo-conductual grupal (TCC-G) y la meditación mindfulness grupal son opciones de tratamiento de elección.
Para los trastornos de ansiedad también se recomienda la TCC-G, además de la relajación aplicada (National Institute for Health and Care Excellence, 2011; National Institute for Health and Care Excellence, 2022).
El contenido de las sesiones se presenta en la Tabla 2. La intervención fue realizada por una residente de psicología clínica junto a una enfermera especialista en salud mental como coterapeuta.
Tabla 2
Sesiones y Componentes de la Intervención Psicológica Grupal
Consideraciones éticas
El estudio se condujo conforme a los principios éticos aplicables. Todas las personas participantes otorgaron consentimiento informado y no se registraron datos identificativos.
Análisis estadístico
Se realizó el test de normalidad de Shaphiro-Wilk para verificar si los datos seguían una distribución normal. Basándonos en el resultado de dicho test, se aplicó la t de Student cuando los datos seguían una distribución normal y la prueba de rangos con signo de Wilcoxon en caso contrario. Además, se calculó el tamaño del efecto para evaluar la magnitud de los cambios observados. Todos los análisis se realizaron asumiendo un nivel de confianza del 95 %. El programa estadístico empleado fue Stata 14.
Resultados
Tal y como se puede observar en la Tabla 3, en la variable Ansiedad (GAD-7) rechazamos la hipótesis nula; por lo tanto, no sigue una distribución normal, mientras que la variable Depresión (PHQ-9) sí mantiene una distribución ajustada a la normalidad.
Tabla 3
Resultados del test de normalidad de Shaphiro-Wilk
La variable Depresión (PHQ-9) presentó un valor medio de 16,45 puntos antes de la intervención, reduciéndose ese valor a 13,30 tras la intervención. Esto supuso una mejora de 3,15 puntos; sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa al 5 %. Por otro lado, en la variable Ansiedad (GAD-7), se encontró una mejoría de 3,90 puntos, reduciéndose la puntuación media de 15,60 puntos a 11,70. Al contrario que en la variable ‘Depresión’, esta diferencia sí que fue estadísticamente significativa.
La última columna de la Tabla 4 muestra los tamaños del efecto obtenidos. La variable Depresión muestra un tamaño del efecto moderado y en la variable Ansiedad se obtiene un tamaño del efecto grande.
Tabla 4
Resultados en las variables dependientes (análisis pre-post)
Discusión
El objetivo de este estudio fue analizar la eficacia de una intervención psicológica grupal con pacientes con trastorno mental leve y moderado en el ámbito de la atención primaria. Los resultados sugieren que los pacientes con trastornos mentales leve-moderado podrían beneficiarse de una intervención psicológica grupal en AP. Concretamente, se observó una mejoría significativa en los síntomas ansiosos, pero no así en los síntomas depresivos. Estos hallazgos suponen una aportación más a la literatura existente acerca de la efectividad de los tratamientos psicológicos en AP.
Nuestros resultados están parcialmente en línea con los estudios de Cano Vindel et al. (2022) y Flores-Hens et al. (2024), quienes encontraron una reducción relevante tanto en los síntomas ansiosos como depresivos.
Una razón plausible de esta discrepancia podría deberse a las características de la intervención. Por un lado, gran parte de los contenidos fueron de carácter psicoeducativo acerca de la ansiedad, incluyendo la explicación de las respuestas cognitivas, fisiológicas y conductuales de la ansiedad.
Por otro lado, nuestra intervención incluía componentes de meditación y mindfulness, que tienen especial impacto en los síntomas ansiosos (Fonseca, 2021; National Institute for Health and Care Excellence, 2011). Además, algunos estudios han observado un mayor impacto de la TCC en los síntomas de ansiedad frente a los síntomas de depresión (Cape et al., 2010; Spek et al., 2007), lo que va en línea con nuestros resultados.
Respecto a las limitaciones de este estudio, en primer lugar, no se pueden extraer conclusiones robustas, ya que disponemos de un reducido tamaño muestral.
En segundo lugar, el grupo de tratamiento está integrado mayoritariamente por mujeres; esta distribución podría restringir la generalización de los resultados a la población general. No obstante, esta mayor prevalencia de mujeres en la muestra se ha observado en otros estudios con este tipo de intervenciones (Flores-Hens, 2024).
En tercer lugar, no contamos con un grupo de control, lo que contribuiría a tener estimaciones más precisas sobre la eficacia de la intervención. Por ejemplo, Corpas et al. (2021) halló que el tratamiento psicológico fue más efectivo en reducir los síntomas en comparación con el grupo de control con tratamiento farmacológico. Finalmente, la cuarta limitación de nuestro estudio es que un 80 % de los participantes ya estaban en tratamiento psicofarmacológico al inicio de la intervención, lo que podría contaminar el efecto de nuestra intervención.
Futuras líneas de investigación podrían incluir un mayor tamaño muestral y un grupo de control para obtener unas estimaciones más precisas. Además, sería conveniente realizar un seguimiento de la muestra a medio-largo plazo para examinar si se mantiene el efecto de la intervención encontrado en este estudio. Podría ser enriquecedor examinar el impacto diferencial de cada componente de la intervención (TCC vs relajación y mindfulness) en la reducción de la sintomatología dependiendo del diagnóstico principal (ansiedad o depresión).
Concluyendo, desde un modelo de atención escalonada, este tipo de intervención puede ser un primer paso antes de derivar a un segundo nivel de tratamiento, como sería la salud mental especializada. Disponer de esta opción de tratamiento grupal en los Centros de Salud permitiría atender a un mayor número de pacientes, optimizando recursos, disminuyendo el riesgo de cronificación y la sobremedicalización.
Ante la gran prevalencia de trastornos emocionales en la población general, las intervenciones psicológicas grupales en atención primaria pueden ser una alternativa eficaz y costo-eficiente frente al tratamiento habitual.
Baños, R. M., Botella, C., Mira, A., Moragrega, I., & García-Palacios, A. (2017). Tratamiento psicológico de los trastornos emocionales en atención primaria: Fundamentos teóricos y empíricos del estudio PsicAP. Ansiedad y Estrés, 23(2–3), 91–98. https://doi.org/10.1016/j.anyes.2017.10.004
Buitrago Ramírez, F., Ciurana Misol, R., Chocrón Bentata, L., Fernández Alonso, M. C., García Campayo, J., Montón Franco, C., & Tizón García, J. L. (2018). Prevención de los trastornos de la salud mental en atención primaria: Actualización PAPPS 2018. Atención Primaria, 50(1), 83–108. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2018.03.004
Cano-Vindel, A., González-Blanch, C., Medrano, L. A., Moriana, J. A., Muñoz-Navarro, R., & Ruiz-Rodríguez, P. (2022). Transdiagnostic group cognitive behavioural therapy for emotional disorders in primary care: The results of the PsicAP randomized controlled trial. Psychological Medicine, 52(15), 3336–3348. https://doi.org/10.1017/S0033291720005498
Cape, J., Whittington, C., Buszewicz, M., Wallace, P., & Underwood, L. (2010). Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: Meta-analysis and meta-regression. BMC Medicine, 8, 38. https://doi.org/10.1186/1741-7015-8-38
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Flores-Hens, M., Gálvez-Lara, M., Cano-Vindel, A., & Moriana-Elvira, J. A. (2024). Estudio piloto sobre la eficacia de un tratamiento transdiagnóstico para trastornos emocionales en atención primaria. Apuntes de Psicología, 42(1), 11–19. https://doi.org/10.55414/ap.v42i1.1545
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Muñoz-Navarro, R., Agüero-Gento, L., Cano-Vindel, A., Medrano, L. A., Moriana, J. A., Pizà, M. R., Ramírez-Manent, J. I., Rodríguez-Enríquez, M., & Ruiz-Rodríguez, P. (2017b). Screening for generalized anxiety disorder in Spanish primary care centers with the GAD-7. Psychiatry Research, 256, 312–317. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2017.06.023
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ORCID
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