Percepción y realidad en la Salud Mental: una reflexión inicial
Cuéntase que un día, a finales de los años cincuenta, cuando los televisores solo comenzaban a convertirse en objetos de uso común, se dirigió a un taller de reparaciones de equipos eléctricos, un ciudadano enfurecido y con su televisor a cuesta. “Repárenlo urgentemente, —dijo airado—, me ha costado un dineral y no sirve para nada”. “¿Cuál es el problema del equipo?” —-preguntó solícito el empleado del taller. “Nada, que lo enciendo desde por la mañana, y todo el día no hace más que decir mentiras y más mentiras”, respondió el cliente enfurecido. Claro está que en este caso, el cliente no tenía razón, en parte, pues las mentiras de una forma u otra salían del malhablado aparato.
El impacto de diferentes realidades
La cuestión consiste en que, en ocasiones, en un mismo punto del espacio coinciden varias realidades diferentes. En este caso, en el televisor coinciden al menos dos realidades: el sistema electrónico que existe dentro del televisor, con toda clase de diodos, triodos, transistores, etc. La otra realidad relevante en nuestro relato es la de los estudios de televisión, su personal y los dueños y anunciantes, quienes, a fin de cuentas, deciden qué se debe mostrar por la pequeña pantalla, cómo y cuándo. La quincallería del televisor puede estar en magnífico estado, mientras que la programación puede ser una perfecta estafa a la población inocente.
Lo mismo ocurre con las computadoras. La programación es independiente, en gran medida, de la construcción interna del equipo.
Una computadora puede funcionar mal debido a un detalle electrónico o a defectos en la programación. Esto sucede porque, generalmente, el hardware es fabricado por una empresa diferente a la que desarrolla el software.
Son dos realidades distintas que coinciden en un mismo objeto sobre nuestra mesa de trabajo.
Nuestro cerebro, en cierta medida, funciona de manera similar. En la salud mental también podemos identificar dos realidades diferentes: la del cerebro como órgano físico, compuesto por neuronas y glías, y la de los programas mentales, escenarios vitales e imágenes que se estructuran a lo largo de nuestra vida.
Psicoterapia para trastornos de ansiedad y el impacto cerebral
Por tanto, las relaciones entre nuestro cerebro y nuestra salud mental pueden ser muy complejas.
El cerebro puede estar completamente sano, como en el caso de un paciente fóbico, cuyos miedos le impiden salir de casa durante años. A pesar de no tener daño cerebral, su condición lo convierte en un paciente desde todo punto de vista.
En contraste, muchos profesores titulares, generalmente mayores de sesenta años, presentan cerebros deteriorados por la acumulación de ateromas y otros daños microanatómicos.
Aun así, estos profesores dictan conferencias, se comunican con normalidad y llevan vidas felices. Nadie los considera personas con enfermedades psíquicas.
¿Cómo influyen los programas mentales en la ansiedad?
Si aceptamos tales verdades bastante evidentes, se pueden enunciar las siguientes conclusiones:
1. Existen trastornos de la salud mental, en los cuales el órgano de la psiquis se encuentra completamente sano.
2. En el caso de tales enfermedades, las más importantes de las cuales son las neurosis, el tratamiento farmacológico da como resultado el mejor de los casos paliativo, mientras que el tratamiento efectivo y causal ha de estar dirigido a la transformación de programas, escenarios, imágenes internas, formadas en el transcurso de la vida del paciente.
3. Tal sistema de intervenciones, modificadoras de imágenes internas, programas y escenarios patogénicos, se denomina psicoterapia.
Por supuesto que, desde el punto de vista de las distintas escuelas de psicoterapia existentes, (y deben de ser no menos de trescientas al día de hoy), las definiciones de la psicoterapia pueden ser múltiples y diferentes entre sí, pero precisamente lo que se intenta es dar una definición clara y no alineada a ninguna de las corrientes y escuelas en boga.
Prevención y tratamiento psicoterapéutico en la Salud Mental
A partir de los objetivos globales de la salud pública, puede enunciarse otra definición, de carácter complementario a la anterior. Si el objetivo de los sistemas de salud consiste en la prevención primaria, secundaria y terciaria de las enfermedades, la psicoterapia consiste en el sistema de intervenciones que permiten la prevención primaria, secundaria y terciaria de los trastornos psíquicos, fundamentalmente los de nivel neurótico.
La psicoterapia ha sido siempre una profesión liberal, practicada generalmente por los psicoterapeutas en su propio domicilio o en consultas alquiladas, y no se ha desarrollado de forma masiva dentro de los sistemas de salud nacionales, aunque no escapa a la regulación normativa estatal. Sin embargo, los trastornos psíquicos en general y las neurosis en particular, constituyen problemas masivos dentro del estado de salud general de la población. Según recientes investigaciones, un 15 % de la población adulta norteamericana ha sufrido de algún padecimiento ansioso en el transcurso de su existencia.
Principales Trastornos de Ansiedad
Se consideran padecimientos de este tipo los siguientes:
- Ataques de pánico inmotivados.
- Padecimiento ansioso generalizado o “ansiedad flotante”.
- Fobias (miedos persistentes, intensos e irracionales).
- Fobia social (temor irracional a la crítica y humillación públicas).
- Obsesión -compulsión.
- Estrés Postraumático: incapacidad de retornar plenamente a la vida normal después de haber ocurrido un trauma intenso, individual o grupal, del tipo de catástrofes, guerras, etc.
Ataques de pánico, fobias y Estrés Postraumático
Si tal conjunto de padecimientos lo sufre más del 10 % de la población, puede considerarse que el impacto médico y social de los mismos resulta superior al de algunos de los más difundidos padecimientos crónicas-degenerativos, como, por ejemplo, la hipertensión arterial o el asma bronquial. Por lo tanto, se hace necesario el desarrollo de estrategias concernientes a cómo debe enfrentar la sociedad como un todo tal tipo de problemas. En el presente trabajo se intentará dilucidar algunos aspectos imprescindibles para el enfrentamiento exitoso de cuatro de los trastornos ansiosos antes mencionados.
- Ataques de pánico.
- Fobias (Fobia social).
- Estrés Postraumático.
La selección de tales padecimientos está dictada por la experiencia personal del autor en el tratamiento psicoterapéutico de tales problemas y por largos años de meditación teórica sobre los mismos, lo que en su conjunto expresa una experiencia vital que pudiera ser de utilidad.
Los aspectos que van a ser tratados serán dos: los procedimientos idóneos para el tratamiento psicoterapéutico de los trastornos en cuestión (dentro de un enfoque radicalmente ecléctico) y el posible desarrollo de una teoría causal de tales problemas psicológicos.
Resulta conveniente aclarar que los primeros tres padecimientos enunciados anteriormente serán considerados como modalidades del padecimiento fóbico, ya que la experiencia personal del autor lo inclina a pensar en la comunidad de los esquemas de tratamiento idóneos para el tratamiento de los mismos y en la posibilidad de una teoría causal que los abarque, mientras que el estrés Post-Traumático, aunque frecuentemente conduce a la aparición de sintomatología fóbica, depende de otra cadena causal y requiere de otros esquemas de tratamiento.
Estrategias de psicoterapia para trastornos de ansiedad en salud pública
Recientes investigaciones epidemiológicas muestran que alrededor del 3.8 % de la población adulta de EE.UU. padece ataques de pánico. Además, entre un 3 % y un 5 % sufre de agorafobia, con o sin ataques de pánico.
Según otros estudios, un 2 % de la población adulta experimenta algún grado de fobia social.
El Estrés Postraumático afecta a un gran número de víctimas de guerras y catástrofes. Investigaciones indican que cerca del 50 % de los afectados (60 % hombres y 50 % mujeres) presentan síntomas de estrés seis meses después del evento traumático.
En un 3 % de los casos, los síntomas se cronifican.
La guerra es uno de los factores más potentes de Estrés Postraumático. Un 30 % de los combatientes y un 50 % de los prisioneros de guerra desarrollan la condición con tendencia a la cronificación.
Por fortuna, las grandes catástrofes no ocurren todos los días, sin embargo, el número de pequeñas catástrofes personales que ocurren diariamente resulta asombrosamente grande. Según datos del Centro Nacional de Víctimas de EUA (The crime cloc, 1994), cada dos segundos se comete un crimen contra la propiedad, cada 15 segundos una mujer es golpeada, cada 46 segundos alguien es robado, cada tres minutos dos mujeres son violadas, cada minuto 6 niños norteamericanos resultan víctimas de abusos o negligencias, cada 22 minutos alguien es asesinado y cada día 55 norteamericanos resultan muertos en accidentes relacionados provocados por el consumo de bebidas alcohólicas.
Todo esto indica que el número de personas que sufren de enfermedades fóbicas y de Estrés Post-Traumático resulta realmente enorme, y es de esperar, que con la subsecuente deshumanización de la sociedad moderna estos problemas habrán solo de aumentar. Hay que tener muy en cuenta que en este caso se trata no solo de estadísticas de morbilidad, sino de océanos de sufrimiento humano, ya que en los casos serios de padecimientos fóbicos y de Estrés Postraumático, los pacientes tienen garantizado un verdadero infierno en la vida terrenal.
Prevención y tratamiento temprano de la ansiedad
Las estrategias de enfrentamiento han de abarcar:
- La profilaxis o prevención primaria, cuestión harta compleja y que se sale de los límites del presente escrito.
- El tratamiento temprano, que sería el equivalente a la prevención secundaria, y que en el caso de guerras y catástrofes, las víctimas deben poder recibir inmediatamente.
- El tratamiento a mediano y largo plazo, dirigido al restablecimiento y la ausencia de secuelas.
Capacitación en psicoterapia para tratar la ansiedad
Lo dramático del caso estriba en el hecho de que aun los profesionales de la salud mental (psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, etc.) suelen carecer de una preparación específica, ya no tanto para enfrentar los padecimientos fóbicos, su preparación resulta muy deficiente aún en el caso del Estrés Post-Traumático. Tal preparación resulta necesaria no solo para el personal de salud mental sino, en lo que al Estrés Post-Traumático respecta, resulta altamente deseable para todos los que entran en contacto con las víctimas en los primeros momentos posteriores al suceso traumático.
Cursos y formación para enfrentar los trastornos de ansiedad
Si los agentes del orden, los paramédicos, los enfermeros, los agentes de seguros, abogados y todos los demás que contactan con las víctimas de oficio, cuentan con aunque sea un mínimo de preparación, la victimización puede hacerse mínima y, por el contrario, cuando tal preparación no existe, puede llegar a producirse una victimización secundaria que origina toda una nueva secuela de padecimientos adicionales en los sufrientes. Por lo tanto, se hace necesaria la planificación y ejecución de cursos de entrenamiento de varios niveles.
- Cursos del mayor nivel de profundidad para psicoterapeutas
- Cursos de un nivel menor para otros profesionales y técnicos de la salud
- Cursos elementales para todos los agentes de estado, el mundo de los negocios y la comunidad, que se ven obligados a contactar directamente con las víctimas de todo tipo.
En el caso ideal, todas las actividades relacionadas con las víctimas de violencia, catástrofes, etc., deben ser coordinadas por algún centro especializado con el suficiente nivel técnico y posibilidades de unificación de voluntades y movilización de recursos. En la dirección de tal centro deben participar tanto agencias estatales como organizaciones independientes, para evitar en lo posible la burocratización y la deshumanización. La formación de cuadros para la atención de víctimas debe de contar con profesores de adecuado nivel, así como con un sistema de acreditación e inspección, todo esto también con la participación conjunta de entidades estatales e independientes.
Limitaciones en la psicoterapia para trastornos de ansiedad
Resultaría inadecuado pensar que la psicología y la psiquiatría actuales cuentan con un conjunto de tecnologías de diagnóstico y tratamiento totalmente desarrollado y suficiente para resolver, de manera óptima, los trastornos fóbicos, el Estrés Postraumático y otros trastornos de ansiedad.
Dentro de las diversas corrientes de la psicoterapia, se han desarrollado ideas y procedimientos útiles para el diagnóstico y tratamiento de estos problemas. Sin embargo, su aplicación efectiva requiere un enfoque pragmático y ecléctico, combinando técnicas de distintos orígenes en programas terapéuticos centrados en el bienestar del paciente.
Para lograrlo, es fundamental alejarse de la rigidez dogmática de las escuelas de psicoterapia y aprovechar cualquier herramienta que contribuya a mejorar la salud de las personas, sin importar su origen teórico.
Esto contradice a la habitual forma de ser y actuar de un gran número de profesionales de salud, los cuales desde las aulas universitarias se forman dentro de los cánones de determinada escuela, y su vida profesional transcurre dentro de un cierto nicho ecológico, demarcado por la teoría y práctica de la escuela a que pertenece. Sin embargo, tal modus vivendi resulta contraproducente para el tratamiento de los problemas de salud, a los que hacemos referencia en el presente trabajo. Si tomamos las principales corrientes de la psicología y la psicoterapia derivada de ellas, puede resultar evidente para los que poseen experiencia en el tratamiento de trastornos fóbicos o del Estrés Postraumático.
Diferencias entre enfoques psicoterapéuticos en la ansiedad
Un tratamiento psicoanalítico de un paciente fóbico o de una víctima del Estrés Postraumático puede conducir a una mejor comprensión de sí mismo por parte del paciente, a una profundización en sus pulsiones y conflictos internos, pero puede dejar incólumes los principales síntomas, por los cuales este tipo de paciente requiere de un tratamiento psicoterapéutico y, en el caso del Estrés Postraumático, no siempre ayuda a la elevación de la autoestima de las víctimas de actos violentos y catástrofes, cosa que en estos casos resulta imprescindible.
Psicoanálisis vs. terapia conductual en trastornos de ansiedad
Las técnicas que toman origen en la psicología conductista pueden eliminar síntomas con más efectividad que el psicoanálisis, pero pueden dejar intactas estructuras neuróticas formadas en la infancia, lo que puede dar al traste con determinados éxitos iniciales y conducir a la aparición de nuevos síntomas o al resurgimiento de los antiguos.
Un tratamiento estrictamente basado en las doctrinas humanistas conduce a un aumento de la autoestima y autoaceptación del paciente, lo que resulta realmente valioso, más puede dejar intacta la sintomatología principal del paciente. Por lo tanto, lo ideal sería, por lo menos en lo inmediato, el desarrollo de programas de tratamiento psicoterapéutico que comprendan los logros de las principales escuelas que han demostrado en la práctica su utilidad en el mejoramiento del estado de salud de los seres humanos que sufren (*).
Rompiendo mitos en la psicoterapia para trastornos de ansiedad
La filiación a ultranza a cualquiera de las escuelas de psicoterapia existentes posiblemente se base en un malentendido que ha tenido gran divulgación y que parte de los siguientes supuestos:
- La causalidad de las patologías psíquicas es simple.
- Tal causalidad ya ha sido descubierta por él o los fundadores de la escuela X y se expresa mediante una teoría, considerada como única verdadera.
- Los procedimientos adecuados para el tratamiento de los problemas psíquicos son los desarrollados en la escuela X y se deducen de la teoría de tal escuela.
De hecho, la psiquis humana es uno de los sistemas más complicados que imaginarse pueda, cuya complejidad es perfectamente comparable con la del universo como un todo, por lo que la creencia de que existen leyes simples en la esfera psicológica resulta, en el mejor de los casos, de una ingenuidad conmovedora. Los diversos investigadores, aun los más geniales, no han hecho más que arañar la superficie del conocimiento psicológico, y el penetrar en profundidad en el mismo es cuestión de los próximos dos siglos.
Por lo tanto, el modesto conjunto de procedimientos comprobados con que se cuenta al día de hoy, debe ser utilizado al máximo en aras de la población que sufre, sin parar mientes en las barreras artificiales, creadas por las escuelas existentes. La fe en que los procedimientos de las diferentes escuelas se deducen estrictamente de la teoría es, en la mayoría de los casos, completamente ilusoria.
En el problema del tratamiento efectivo de los padecimientos fóbicos y del Estrés Postraumático se impone la necesidad de:
- Desarrollar programas de tratamientos psicoterapéuticos eclécticos, que recojan todo lo mejor que ha elaborado el pensamiento psicológico hasta el momento.
- Paralelamente, se debe proseguir la búsqueda de regularidades y leyes que permitan el desarrollo de teorías profundas, capaces de abrir nuevos senderos al conocimiento y a la solución de problemas concretos, tratando por todos los medios de evitar caer en la tentación de crear nuevas escuelas «escotomizadas».
Teoría de la personalidad y su impacto en la psicoterapia
Uno de los problemas abiertos y que requiere de un tratamiento especial es el de la relación entre la teoría de la personalidad y la psicoterapia. En caso que el asunto no estiba en la falta de tales teorías, se puede decir que las mismas abundan. El problema consiste en que tales teorías apenas pueden legítimamente pretender a un mínimo de rigor metodológico que les pudiera garantizar el status a que pretenden. En buena parte, una teoría es un sistema conceptual hipotético-deductivo, del cual se pueden deducir rigurosamente los hechos conocidos en la esfera del conocimiento en cuestión, así como hechos desconocidos hasta el momento.
Limitaciones de las teorías de la personalidad en psicoterapia
Las teorías existentes, en el mejor de los casos, pueden considerarse como discursos más o menos coherentes, cuya utilidad radica en ampliar el territorio de exploración.
Plantear la existencia de una teoría de la personalidad es metodológicamente incorrecto. Las teorías científicas generalmente aceptadas no se centran en «objetos» específicos, como una piedra, un planeta o un león. En su lugar, abordan sistemas de relaciones dentro de un sector de la realidad, como la teoría de la relatividad, la evolución de las especies o la genética.
Por esta razón, en este campo es necesario partir desde cero. Además, el concepto de psicoterapia no es tan unívoco como podría suponerse, lo que hace que su exploración teórica sea un desafío de gran complejidad.
Clasificación de los trastornos de ansiedad en psicoterapia
Definición de algunos términos fundamentales. Trastornos fóbicos: son aquellos trastornos de la ansiedad que se rigen por el carácter dominante del miedo en los mismos, como son los padecimientos del pánico, las fobias, la ansiedad flotante. Actualmente, las fobias, la ansiedad flotante, la agorafobia y la fobia social se clasifican como entidades nosológicas independientes, lo que puede deberse al poco desarrollo teórico en esta área.
El Estrés Postraumático requiere un tratamiento especial, ya que, a diferencia de otros trastornos psíquicos que se definen por su sintomatología, este se caracteriza por sus causas externas.
Su reconocimiento representa, en cierto sentido, un regreso al concepto de trauma psíquico como origen de ciertos trastornos. Bleuler y Freud, en sus primeras propuestas terapéuticas, buscaban provocar la evocación y concientización del suceso psicotraumático para eliminar los síntomas, al considerar que estos derivaban directamente del trauma.
Con el desarrollo del psicoanálisis, la teoría se volvió más compleja, relegando el concepto de psicotráuma a un segundo plano, muchas veces limitado a representaciones en la industria cinematográfica.
No fue hasta 1980 que el Estrés Postraumático fue reconocido como una entidad nosológica, lo que implicó el retorno de la conceptualización del psicotráuma como factor causal de trastornos psíquicos. Este avance exige una cuidadosa reelaboración conceptual en el ámbito de la psicoterapia.
Originalmente, el concepto de trauma psíquico resultó una vía de una generalización del concepto médico de trauma, como suceso abrupto, capaz de dejar una secuela en determinados órganos, en virtud de su intensidad. En el caso del trauma psíquico, se hace preciso incluir dos momentos específicos y de extraordinaria importancia.
1. El momento valorativo. En gran medida, la “fuerza” del agente psicotraumatizante depende de cómo sea el mismo valorado por la víctima. Si la víctima se siente humillada, impotente, desesperanzada, las secuelas se hacen mucho más notorias.
2. En el modelo energético de Freud, la secuela consiste en un trastorno de la economía energética de la psiquis. En el enfoque no energetista del presente trabajo, las secuelas consisten en la aparición de programas de conducta, así como aspectos de la imagen del mundo y de sí mismo de carácter destructivos (disminución de la autovaloración, programas de conducta regidos por el terror, etc.).
Síntomas clave del Estrés Postraumático en la ansiedad
Lo más específico de la sintomatología del Estrés Postraumático consiste en:
- El estado hiperalerta mantenido (hiperarousal).
- La re-experiencia frecuente de los sucesos traumáticos (flashbacks).
- El aplanamiento afectivo con su correspondiente pérdida de perspectiva, sentimiento de culpa, autocastigo, etc.
- En los niños, lo más común resulta la pérdida del control de esfínteres, pesadillas y fobias.
- Otros: 1/3 padecen de fobias y depresión, 1/3 alcoholismo u otras adiciones, algunos presentan cuadros disociativos.
Importancia del reconocimiento del Estrés Postraumático en psicoterapia
El carácter específico de la sintomatología crea múltiples discusiones, ya que, por ejemplo, los síntomas más específicos (el aplanamiento afectivo y los flashback) no siempre tienen lugar. Aquí también la falta de teorías rigurosas conduce a problemas. Algunos consideran que aceptar la existencia de tal enfermedad promueve la aparición de neurosis de renta en las víctimas. Sin embargo, la aceptación del Estrés Postraumático como entidad nosológica independiente resulta un hecho a todas luces positivo que ayuda a enfrentar uno de los problemas más serios de nuestra civilización violenta y convulsa, y, sabido es que, para resolver un problema, primero hay que encontrar la manera de reconocerlo.
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(*) No nos vamos a detener en el presente trabajo en la multitud de escuelas y escuelitas de psicoterapia, existentes en la actualidad. Vamos a partir de la suposición de que el psicoanálisis, la psicología conductista y la psicología humanista constituyen una especie de ejes de coordenadas aceptables desde el punto de vista teórico y suficientes para el desarrollo de las ideas fundamentales del presente trabajo.
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