Vulnerabilidad Psicosocial es el conjunto de condiciones personales, familiares, comunitarias y sociales que aumentan la probabilidad de experimentar daño en la salud y el bienestar. En esta guía se explica su definición, principales factores y determinantes, cómo evaluarla con indicadores e instrumentos, y qué estrategias de intervención y hábitos de vida saludables ayudan a reducirla.
En los últimos años, se ha observado la tendencia a la revalorización de las prioridades de los sistemas de salud de muchos países de nivel de desarrollo socioeconómico medio y alto, la que consiste en valorar el control de las enfermedades crónico-degenerativas, por encima de lo que tradicionalmente se había hecho.
Esto se debe tanto a que muchos problemas de salud que tradicionalmente han sido priorizados cuentan con algoritmos conocidos para su solución, por lo que pueden resolverse siempre que haya recursos disponibles (condición que no siempre se encuentra presente) como por el hecho de que por lo visto la llamada vida moderna potencializa determinados aspectos de la morbilidad, especialmente las ya nombradas enfermedades crónico-degenerativas, sintomatologías difusas relacionadas con el estrés, los accidentes y las lesiones autoinfligidas.
El abordaje de tales problemas requiere de un análisis profundo en el sentido de evaluar las estrategias habituales en el enfrentamiento de los problemas de salud, asimilando lo que pueda seguir siendo válido y eliminando lo que pueda resultar no adecuado para nuevas tareas en nuevas circunstancias.
El enfoque ambiental en medicina ha sido tradicionalmente el más efectivo. Esto se ha demostrado incluso en casos en que se apoyó en teorías falsas, como el saneamiento de las ciudades o la desecación de pantanos.
Estas medidas, aunque basadas en la ya desechada teoría de las «miasmas», mejoraron realmente el estado de salud de grandes masas de población.
También resultaron efectivas cuando el entorno socioeconómico se modificó sin proponerse directamente mejorar la salud de la población.
MacKinley y MacKinley (citado por Syme.2.) analizaron el enorme cambio en el estado de salud ocurrido en Estados Unidos a partir de la segunda mitad del siglo XIX. Concluyeron que solo un tres por ciento de dicho cambio es explicable por razones médicas.
La intervención ambiental en líneas generales ha estado dirigida al descubrimiento de sí los problemas de salud a controlar son transmitidos mediante el agua, el aire, la comida o por vectores, ya que el eje de la mayoría de los programas de salud se centra en el control de las vías de transmisión, cosa que ha sido plenamente justificada por la práctica. ¿Puede ser esta misma lógica aplicada al control de los accidentes, las lesiones autoinfligidas y a las enfermedades crónico-degenerativas?
En efecto, tales padecimientos no se transmiten, por lo general, ni por el agua, el aire o los vectores. En cuanto a la influencia de los hábitos de consumo en estas últimas enfermedades, una reciente investigación, la Multiple Risk Factor Intervention Trial, arrojó el sorprendente resultado de que 13.000 participantes del sexo masculino con alto riesgo coronario dejarán de fumar, modificarán sus hábitos alimentarios y controlarán, por medios farmacológicos, la hipertensión si la padecían; amén de recibir ayuda psicológica en forma de consejo individual, dinámicas de grupo y terapia familiar, lo que, sin embargo, no condujo a cambios notorios de la morbilidad en tal grupo (Citado por Syme).
En este caso tenemos que una modificación sustancial en los hábitos de vida junto a intervenciones psicológicas y medicamentosas resultó completamente inefectiva. Este resultado puede conducir a las siguientes reflexiones:
1. Los hábitos de consumo no tienen una influencia tan grande en la morbilidad cardiovascular como se considera habitualmente y su constante sobrevaloración puede deberse a una extensión de formas de pensar que han resultado válidas en otros tipos de enfermedades, las entéricas, por ejemplo, en las que la calidad de lo consumido resulta decisiva.
2. El control medicamentoso de la hipertensión puede no ser tan beneficioso como comúnmente se considera, por lo menos con los medicamentos comunes. Existe incluso una seria evidencia de que el consumo habitual de diuréticos aumenta la probabilidad del infarto.
3. La ayuda psicológica que pueda ser eficaz en otros tipos de problemas tales como las neurosis y los desajustes familiares, pueden no ser efectivas para esta otra categoría de problemas, por lo menos en el caso de utilizar técnicas psicológicas que no han sido diseñadas especialmente para las enfermedades crónico-degenerativas.
Lo anterior no debe conducir, necesariamente, al pesimismo: una postura más madura consiste en la búsqueda de las variables relevantes en la determinación de estos problemas de salud, lo que puede llevar, como se vera a continuación, a ciertas posibilidades de intervención dirigidas al control de determinados aspectos del ambiente en función de una mejor salud y una mejor calidad de vida, basadas en nuevos hechos e ideas.
Un concepto que puede ayudar es el de Vulnerabilidad Psicosocial, el que puede ser definido en una primera aproximación de la siguiente manera: Condición que modula la probabilidad de sufrir enfermedades, accidentes o lesiones autoinfligidas en virtud de:
- Condiciones macrosociales especiales, tales como cataclismos, coyunturas socioeconómicas y demográficas o guerras que afecten a masas de población, que puede ser la totalidad de una región o una parte de la misma que comparte condiciones y modo de vida comunes.
- Condiciones grupales específicas tales como la pertenencia a grupos marginales, determinadas sectas, etc.
- Condiciones individuales y del sistema de relaciones del sujeto.
En el presente trabajo se le prestará una atención especial a estas últimas, sin perder de vista que estos tres niveles señalados se encuentran entre sí en una relación de interpenetración que recuerda las conocidas muñecas de madera rusas que entran unas dentro de otras.
La Vulnerabilidad Psicosocial del individuo ha sido estudiada intensamente en los últimos años desde diversos ángulos y por múltiples investigadores, aunque sin la conciencia de que se está investigando en esencia una misma cosa, lo que se debe a una aguda falta de pensamiento categorial que desafortunadamente predomina en la psicología.
Factores y determinantes
Se pueden referir como aceptados generalmente los siguientes:
1. La presencia y calidad de grupos de apoyo del individuo. La persona de pocas amistades y carente de familiares que lo apoyen, aunque sea emocionalmente, sufre de una mayor morbilidad.
2. Personalidad del tipo A y del tipo B. Las personas con grandes afanes de logro, hostilidad latente, sentimiento de carencia de tiempo para lograr sus fines y demás componentes de la personalidad tipo A, tienen más riesgo de enfermar de cardiopatías.
3. Sucesos o «eventos» vitales. Las personas que han sufrido determinados sucesos en la vida, tales como la pérdida de familiares queridos y otros, tienden a padecer de mayor número de enfermedades y problemas de salud, según las clásicas investigaciones de Holmes y Rahe.
4. Estilos de enfrentamiento. La persona puede enfrentar sus problemas con mayor o menor éxito en función del estilo que habitualmente adopte y esto, a su vez, está relacionado con la morbilidad.
5. Niveles de autocontrol. La personalidad puede enfrentar los problemas y controlar su propia conducta, recurriendo a estereotipos codificados en la cultura a que pertenece o recurriendo a recursos creativos más adaptables a medios complejos y cambiantes. Parece existir cierta relación entre la rigidez de las soluciones y ciertos tipos de enfermedades.
6. Autoaceptación de las propias potencialidades. La persona puede autoengañarse sistemáticamente en lo que respecta a su real nivel de realización y establecer un nivel de aspiración inadecuado al mismo y, en correspondencia, una conducta inadecuada. Existe cierta evidencia de que esto guarda relación con la hipertensión esencial.
7. Eficacia en la adaptación a las exigencias de la vida moderna. Determinado tipo de conductas se hacen imprescindibles para lograr el éxito en la sociedad contemporánea, sin las cuales se puede producir un desajuste importante de la persona.
8. Satisfacción con su vida actual. Un determinado nivel de satisfacción con la vida que se lleva parece ser uno de los mejores predictores de algunas enfermedades circulatorias.
9. Alexitimia. Aunque este concepto fue elaborado en la década de los setenta, en los últimos tiempos se ha ido acumulando una gran evidencia de que la capacidad de expresar verbalmente los estados de ánimo propios guarda una fuerte relación con determinados problemas de salud. No sería muy arriesgado afirmar que la alexitimia puede influir fuertemente en una futura reconceptualizacion de toda la medicina psicosomática.
10. Implicación-responsabilidad con las principales esferas de la vida (familia, trabajo, amistades y amores e ideas religiosas y filosóficas). Existe evidencia que la falta de implicación y de sentimiento de responsabilidad en tales esferas (que se ha denominado «sentido de la vida»), diferencia significativamente a los suicidas de las personas que no han atentado nunca contra su vida, según investigaciones muy serias (a pesar de que el tema parece algo de literatura, y es que así es la especificidad del ser humano). Esto permite la posibilidad de detectar los casos de alto riesgo para lograr una verdadera prevención. También se está trabajando en intervenciones específicas, basadas en la psicoterapia conductual, para las personas de alto riesgo de suicidio.
11. Control del destino o control del futuro. El grado en que la persona confíe en el éxito de su actividad futura en función del control que tiene sobre la misma, presenta una fuerte relación con la morbilidad, por lo que merece un análisis más detallado, razón por la cual fue dejada para lo último.
Por supuesto que estas generalizaciones, o preferiblemente hipótesis, de nivel medio, no constituyen el único contenido posible del concepto de Vulnerabilidad Psicosocial a nivel individual y es de esperarse que la investigación en psicología de la salud elabore otras de valor similar.
También resulta conveniente aclarar el evidente solapamiento parcial de las mismas, lo que requiere de un ulterior análisis conceptual, cosa que escapa de los objetivos del presente trabajo.
El lector avisado encontrará una evidente cercanía entre el concepto de Vulnerabilidad Psicosocial y lo que pudiera ser la aplicación del concepto epidemiológico de «factores de riesgo» aplicado a variables psicosociales, lo que no es en ninguna medida producto de la casualidad: ambos reflejan un mismo tipo de relación entre las mismas variables, con la diferencia de que, cuando se trata de factores de riesgo se acentúa la correlación estadística y se abstrae un poco del contenido de los mismos. La Vulnerabilidad Psicosocial pretende ser una hipótesis representativa de los mecanismos de determinación a nivel psicosocial del estado de salud, o sea, que acentúa el contenido de las relaciones más que el aspecto cuantitativo estadístico.
Como puede observarse, múltiples investigaciones señalan la importancia de diversos aspectos de la estática y la dinámica del autocontrol.
Algunos estudios indican que la extraordinaria morbilidad de los choferes de ómnibus se debe a la llamada «tiranía del itinerario». Esta los obliga a quedar mal ya sea con el público o con los funcionarios de la empresa, sin posibilidad de garantizar el éxito en su trabajo en ningún momento. Es decir, experimentan un bajo control sobre su destino inmediato.
Por el contrario, la baja morbilidad en ciertas enfermedades dentro de algunas sectas se atribuye a la fuerte creencia de sus miembros en el absoluto control que tienen sobre su destino para toda la eternidad, independientemente de los hábitos alimentarios que mantengan.
En los últimos años, en el Laboratorio de ciencias sociales Aplicadas a la Medicina del ICBP-VG de La Habana, se ha venido trabajando en el diseño de un cuestionario de vulnerabilidad-bienestar psicosocial, partiendo de las variables anteriormente referidas, de las que se posee evidencia de su relación con las enfermedades crónicas y otros problemas de salud. Un cuestionario inicial de 20 preguntas fue validado en una muestra de población de un municipio habanero (n = 2000 adultos) y en una muestra de adultos que realizaron intento suicida. Los resultados más relevantes del trabajo son los siguientes:
1. La vulnerabilidad medida con el cuestionario resulta una variable aleatoria con distribución normal.
2. El cuestionario resulta muy estable en aplicaciones repetidas en un intervalo de 15 días y tres meses.
3. La media de los puntajes de los supuestamente sanos y de los que padecen de enfermedades crónicas-degenerativas son significativamente diferentes (los datos de presencia o ausencia de enfermedad fueron tomados de los registros de los médicos de familia). En particular, existen grandes diferencias entre las medias de los puntajes de la población normal y de los que realizaron intento suicida).
4. El cuestionario correlaciona altamente con el cuestionario de vulnerabilidad al estrés de Miller.
5. De los veinte ítems originales, 15 resultaron discriminantes entre la población sana y la que padece problemas de salud.
En el momento actual, el cuestionario, ahora con 15 ítems, se está aplicando en una muestra representativa de la población de un municipio del centro de la isla (n=10 000), en el marco de un estudio preliminar a un proyecto de promoción de salud con financiamiento de la OMS.
Estrategias de intervención
Como bien ha dejado sentado M. Bunge: «En épocas pasadas se consideraba que un hombre era práctico de algún arte cuando al obrar prestaba poca o ninguna atención a la teoría, o bien se basaba en teorías espontáneas del sentido común. Hoy día, un práctico es más bien una persona que obra según decisiones tomadas a la luz del mejor conocimiento tecnológico… y este conocimiento, hecho de teorías, reglas fundamentadas y datos, es, a su vez, un resultado de la aplicación del método de la ciencia a problemas prácticos».
Desafortunadamente, no toda la práctica psicológica puede ufanarse de su basamento científico, lo que en cierta medida permite a este autor ironizar en la obra citada al decir que: «Lo malo de la mayor parte de la psicología ‘aplicada’… es que no consiste en una aplicación de la psicología científica». Por otra parte, también es cierto que determinadas teorías del aprendizaje, o más bien, conjuntos de hipótesis de nivel medio tomadas de experimentos con ratas y perros, son difícilmente convertibles en tecnologías psicológicas aplicables a los hombres y a los colectivos humanos.
Se requiere de un aparato conceptual antropológico para sobre su base desarrollar teorías científicas sobre la conducta humana y, posteriormente, las correspondientes tecnologías específicas. La estrategia de eliminar el antropocentrismo se justifica plenamente donde quiera menos en el estudio del más desarrollado de los antropoides, ya que conduce al peligro de la pérdida de la especificidad humana sin lo cual difícilmente se pueda lograr saber nada sobre el ser humano y mucho menos desarrollar estrategias de intervención sólidamente fundamentadas. La investigación psicológica requiere de un previo trabajo conceptual de antropología y no de una «desantropologización».
Muchas de las generalizaciones y regularidades que pueden emplearse para fundamentar estrategias de intervención han sido generadas por investigadores que laboran en el terreno intermedio entre los institutos académicos y los sistemas de salud. Algunas de ellas están dirigidas al entorno en un nivel macrosocial de acción y otras a grupos o individuos.
Con respecto a la sociedad como un todo se puede actuar creando determinadas «atmósferas», utilizando los medios masivos de información y movilizando todos los recursos racionales e irracionales posibles, incluyendo la participación de líderes tanto carismáticos como formales o tradicionales, lo que se ha utilizado mucho tanto para la modificación de hábitos de consumo como para promocionar la práctica de deportes con éxito variable.
Otra estrategia de intervención ambiental, aunque de un tipo especial, consiste en la creación de «grupos de apoyo» que suplan esa necesidad en determinadas capas de la población. Un ejemplo son los «círculos de abuelos» cubanos y otras experiencias de manejo de ancianos que evitan la institucionalización.
En cierta medida, puede afirmarse que determinados grupos de psicoterapia, grupos de encuentro o incluso practicantes de métodos curativos orientales pueden considerarse casos particulares de grupos de apoyo.
En todos los casos debe buscarse un equilibrio imprescindible entre la artificialidad de una intervención dirigida a fines y las necesidades sentidas por la población a la que va destinada. Sin este balance, tales acciones fracasan a corto o largo plazo.
Otro tipo de intervención ambiental consiste en otorgar a determinados grupos un mayor control sobre su propia actividad.
Un ejemplo es el mundialmente conocido sistema Toyota de organización de la producción en líneas continuas, que otorga gran autonomía a las brigadas de trabajadores para establecer el ritmo de producción, niveles de ingresos y otros aspectos.
Otro caso es el citado por Syme, donde los choferes de ómnibus participan en el diseño de los itinerarios. Con ello se logra una mayor eficiencia de los equipos, una mayor satisfacción con el trabajo y, lo más importante desde el punto de vista de la salud, una menor morbilidad en un grupo particularmente expuesto a enfermedades crónico-degenerativas y a accidentes.
Se han desarrollado múltiples técnicas de intervención individual basadas en las teorías del aprendizaje, dirigidas a lograr:
- Cambios en los estilos de enfrentamiento.
- Modificaciones en el patrón A de respuesta.
- Desensibilización con respecto a la carga emocional de determinados eventos vitales.
Algunos procedimientos, en cierta medida, «oportunistas» reportan resultados positivos. En el muy conocido y bien estructurado Proyecto Stockolmo de prevención del cáncer, se ha utilizado el método de los concursos para dejar de fumar que pudieran denominarse en castellano «abandone el vicio y gane», con premios y gran despliegue de publicidad de los ganadores. Aunque, a nuestra sutil mentalidad latina, tales acciones nos pueden parecer algo bastos, los sorprendentes resultados concretos de los mismos compelen a valorar seriamente su aplicación en nuestros lares. Es posible que los fumadores necesiten de algún estímulo, e incluso «pretexto», externo para abandonar el hábito.
En general, la estrategia global debe consistir en diseñar un sistema de intervenciones que abarque tanto las de carácter ambiental como las de carácter individual. No sería exagerado afirmar que el éxito o el fracaso de las actuales estrategias de promoción de salud depende en una medida importante de la pericia del manejo de las intervenciones psicosociales por parte de los sistemas de salud.
Enfoque o perspectiva ontogenética en la promoción de salud
En los últimos años, algunos autores, con el apoyo de la división de Salud mental de la OMS, han venido desarrollando un enfoque que fundamenta una estrategia de intervención en edades tempranas con el objetivo de desarrollar la competencia en los niños y formar así adultos con una menor vulnerabilidad psicosocial.
La competencia se expresa en tres factores:
- Competencia cognitiva.
- Competencia en las relaciones interpersonales.
- Competencia motivacional.
La primera consiste en las habilidades psicomotrices adecuadas a la edad, el desarrollo del lenguaje, la memoria y la solución de problemas, la flexibilidad para el procesamiento de información y solución de dificultades, el control de la atención y un nivel adecuado de afán de conocimientos.
La segunda está constituida por la sensibilidad y la comprensión en las relaciones interpersonales, noción de la conducta adecuada en diferentes contextos y autorregulación de la conducta con control de las tendencias antisociales.
La tercera consta de un nivel adecuado de autovaloración y autorrespeto, valoración del yo como iniciador de las relaciones con el medio (foco de control centrado en la persona y no en fuerzas ciegas de orden externo) y el desarrollo de la propia motivación en la competencia personal.
Las intervenciones que se proponen son en el ámbito de las instituciones sociales, la familia y los propios infantes. La institución más importante en este orden de cosas es la escuela. Los objetivos de la intervención han de ser que la escuela no solo trasiegue conocimientos, sino que también promueva valores de autovaloración, sana búsqueda de logros, independencia y pensamiento crítico. La escuela debe propender a que los alumnos la perciban como coherente, poseedora de objetivos claros y definidos, organizada, que exija trabajo extracurricular y que los profesores den clases actualizadas. Las experiencias existentes de escuelas, con una gran participación de los propios alumnos en la dirección de las mismas, parecen dar un buen resultado en este sentido.
Las intervenciones en el nivel microsocial e individual deben tender a lograr una mayor estimulación de los factores de la competencia individual, al mismo tiempo que se mantenga una atmósfera de calor afectivo y confianza y promoción de la curiosidad y una determinada exigencia de disciplina.
Evaluación y medición
Este tipo de intervenciones requiere de un previo diagnóstico, la detección de los niños con problemas y el establecimiento de objetivos precisos y realistas (véase la Guía de intervención mhGAP). Si los mismos son demasiado ambiciosos, puede ocurrir el conocido fenómeno de que el especialista comienza a «culpar a la víctima» de sus propios fracasos, produciéndose conflictos que obstruyen todo posible progreso.
Por supuesto que en todos los casos las intervenciones deben tener aceptabilidad política y cultural, contar con el apoyo de padres o tutores y tener un carácter sistémico, intentando abarcar el más amplio conjunto de problemas y deficiencias.
Como puede observarse, estas novedosas ideas conducen a identificar problemas y buscar soluciones fuera de los marcos administrativos de los sistemas de salud y pueden conducir a redefiniciones de los mismos en el plano conceptual porque rebasan no solo el plano de la medicina asistencial, sino también el marco tradicional de la higiene, la epidemiología y la psicología clínica tradicional, entrando en el campo de la promoción de salud en el sentido más amplio del término.
De esta somera descripción de estrategias generales de intervención, se hace notorio el hecho de que el centro de la atención en gran medida está dirigido a los problemas relacionados con la autorregulación de la personalidad. Esto está en línea con lo que plantean los teóricos de la intervención, trátese de la dirigida a resolver problemas de una empresa, un colectivo humano cualquiera y, por lo visto, una persona con riesgo.
La intervención psicosocial, además de ser deseada por las personas y colectivos a que va dirigida y tener como único fin el bienestar de los mismos; debe estar orientada por principios generales que constituyen metaobjetivos de la misma y que, siguiendo a Argyris, pueden enunciarse de la siguiente manera:
1. Como resultado de la intervención, el sistema debe comenzar a generar fluidamente información válida para su funcionamiento.
2. Comienza a decidir sus propias estrategias con un alto grado de independencia.
3. Aumenta sensiblemente su involucración afectiva, su participación en la tarea de solucionar sus propios problemas.
Esto en cierta medida contradice formas de pensar y actuar establecidas: comúnmente se cree que el que interviene debe simplemente buscar las cosas que están mal y aconsejar cómo cambiarlas, con la ingenua creencia de que eso basta para resolver problemas. Si el sistema (empresa, persona) no es capaz de involucrarse intensamente en el proceso de solución, ni de generar información válida ni de tomar decisiones con independencia, la solución de los problemas concretos solo sirve para la aparición de otros problemas quizás aún más serios, y posiblemente a generar dependencias nocivas. El difundido concepto de «agente de cambio» debe ser reanalizado a la luz de los conocimientos actuales sobre esta temática.
Ya los primeros trabajos de Kurt Lewin demostraron la importancia de estos factores en los cambios estables de actitud alimentaria y la experiencia de los últimos años solo ha hecho acumular más datos que confirman el valor general de aquellos trabajos verdaderamente pioneros.
Los diez mandamientos del modo de vida sano
La importancia del modo de vida en la determinación de la salud se está convirtiendo en una verdad generalmente aceptada y casi en un lugar común en la medicina actual. Dejando a un lado las discusiones terminológicas, resulta evidente que los conocimientos actuales conducen a conclusiones que se apartan de las concepciones en boga sobre lo que debe ser el modo de vida sano. A partir de lo analizado anteriormente en el presente trabajo, el mismo sería, en cierto sentido, el reverso de la Vulnerabilidad Psicosocial.
Por lo visto ya no se puede basar el modo de vida sano solamente en la práctica de ejercicios físicos y en determinados hábitos de consumo (fumar-no fumar, consumir o no determinadas grasas, etc., etc.), sino que hay que adentrarse en otras esferas más complejas del ámbito psicosocial; no solo para lograr una «paz de espíritu» o «salud mental», sino para lograr en primer lugar la salud somática, la de los órganos y sistemas del organismo.
Si hubiera que establecer un sistema de mandamientos para recomendarle a cualquier persona sobre el modo de vida más saludable que pueda seguir a partir de los conocimientos actuales, se produciría un listado similar al que sigue:
- Ten amigos. No economices tus afectos y amores. Siempre que te sea posible, trate de distraerte y disfrutar de algún buen rato en compañía de seres queridos.
- Modera tus ambiciones al punto de que no lleguen a producirte un disconfort fuerte y constante.
- Adquiere estrategias productivas para enfrentar tus problemas.
- Sé creativo en el enfrentamiento de la vida, no te adhieras ciegamente a estereotipos culturales o del sentido común.
- Conócete y acéptate a ti mismo. Proponte objetivos que sean, por una parte, un reto estimulante, pero que no estén abiertamente por debajo ni por encima de tus reales capacidades intelectuales y volitivas.
- Aprende a ser eficaz en las tareas más disímiles.
- Haz cosas que te hagan sentir satisfecho con tu vida cotidiana. Aprende a verbalizar tus conflictos emocionales para poder analizarlos conscientemente.
- Ponte en posición de que puedas controlar al máximo tus realizaciones futuras; hazte, en lo posible, dueño de tu destino.
- Practica ejercicios físicos y mantén hábitos de consumo sanos, pero sin caer en esquematismos fanáticos que puedan espantar a tus amigos.
- Comienza lo más temprano que puedas, preferiblemente en la infancia.
Por supuesto, para poder aplicar tales mandamientos se requiere de una buena dosis de suerte, ya que el entorno social puede frustrar las mejores intenciones que se puedan tener, pero siempre sería cierto que este conjunto de reglas pueden ayudar a la persona, incluso en las mas aciagas condiciones sociales a pasarlas en cierta medida mejor que la mayoría.
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